Bệnh nhân thở máy bị ứ CO2, khi nào thì nên tăng thời gian thở ra?

Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện nhi đồng 1.

Không biết từ đâu mà ra cái phản xạ thấy bệnh nhân thở máy bị ứ CO2 (PaCO2 > 45 mmHg), thì y như rằng bác sĩ hồi sức của mình tăng thời gian thở ra (TE, expiratory time).

Theo phương trình thông khí phế nang, chỉ có 3 yếu tố ảnh hưởng đến thanh thải CO2 là: tần số thở (RR, respiratory rate), thể tích khí lưu thông (VT, tidal volume), và thể tích khoảng chết (VD, dead space): V̇ A = RR x (VT – VD).

Trong đó V̇ A là thông khí phế nang. V̇ A tỷ lệ nghịch với PaCO2, cho nên muốn tăng thải CO2 ra (làm giảm PaCO2 xuống), người ta có thể tăng tần số thở RR, tăng VT, hoặc giảm VD.

https://drive.google.com/file/d/1gs2J90Lzpz6jwxSPf0mcCm4xU3iAuX6h/view?fbclid=IwAR0GPnBuA7_I6K1N8LLONIq2FQWOPwBFbGKzV7FHxAE7ALLTFa_Hf8fhpQI

Nếu bạn đang cài VT thấp hơn ngưỡng bình thường (6-8 ml/kg PBW) bạn có thể tăng VT lên, cách này khá là hiệu quả.

Một cách khác là bạn xem mình có gắn thêm các khoảng chết cơ học (mechanical dead space) như: HME (heat & moisture exchanger), bộ lọc khí (filter) hay ống nhún (catheter mount), bạn có thể tháo nó ra bớt, để giảm khoảng chết cơ học VD.

Trường hợp bạn đã cài VT đến mức cao nhất cho phép, bạn nên tăng tần số. Một chú ý là tăng tần số coi chừng gây ra bẫy khí. Muốn biết bạn có gây ra bẫy khí hay không là nhìn vào đường cong lưu lượng thở ra. Nếu nó đã về zero an toàn, bạn có thể tăng thêm tần số (xem hình 1). Lưu ý là trong trường hợp này bạn có kéo dài TE thêm cũng không có lợi ích gì (xin đừng làm nhé).

Hình 1. Đường cong lưu lượng thở ra về zero, bạn có thể tăng thêm tần số nếu muốn.

Nếu nó chưa về zero lúc kết thúc thì thở ra có nghĩa là đã có bẫy khí, và bạn không thể tăng tần số lên được nữa (xem hình 2). Chỉ lúc này mới cần kéo dài TE.

Hình 2. Khi đường cong lưu lượng thở ra chưa về zero khi kết thúc thì thở ra, có hiện tượng bẫy khí (air trapping) gây ra auto- PEEP.

Hiện tượng bẫy khí thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh tăng sức cản đường thở như hen suyễn hoặc COPD, vì khi đó time constant dài (do tăng R), cần nhiều thời gian hơn để thở ra. Chỉ khi gặp bệnh nhân ứ CO2 mà có bẫy khí bạn mới cần kéo dài TE, với mục đích là giảm bẫy khí và auto-PEEP.

Một số cách nhằm giảm bẫy khí trong bệnh lý tăng sức cản đường thở là:

• Giảm VT.
• Giảm tần số (RR), lúc này bạn có TI và TE dài hơn.
• Hoặc giữ nguyên tần số nhưng kéo dài TE (hay nói cách khác, điều chỉnh tỷ lệ I:E kéo dài đến 1:3 hay 1:4 hoặc hơn). Nếu bệnh nhân bạn đang thở máy chế độ VCV, bạn có thể làm giảm TI (để kéo dài TE) bằng cách tăng lưu lượng hít vào (peak inspiratory flow).

Tóm lại, khi bệnh nhân thở máy bị ứ CO2, bạn nên tăng tần số hoặc tăng VT, chọn cái nào là tùy trường hợp, hoặc bạn giảm bớt khoảng chết giải phẫu VD. Chỉ khi ứ CO2 là do bẫy khí, hay gặp ở bệnh nhân có tăng sức cản đường thở, bạn mới nên kéo dài TE hợp lý.