Case lâm sàng bệnh nhân THA giả kháng trị: tuân thủ kém

Bài viết Case lâm sàng bệnh nhân THA giả kháng trị: tuân thủ kém được biên dịch bởi Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên từ sách “Tăng huyết áp kháng trị”

1. Case lâm sàng

Một người đàn ông da trắng 57 tuổi, làm cố vấn kinh doanh, đến phòng khám tăng huyết áp để thăm khám.
Một tháng trước, khi đang trong kỳ nghỉ, ông đã nhập cấp cứu của một bệnh viện địa phương vì đau ngực. Chụp mạch vành đã được thực hiện do sự hiện diện của đau ngực, thay đổi điện tâm đồ và troponin I ở giới hạn trên. Động mạch vành gần như bình thường. Động mạch thận cũng được đánh giá cùng lúc bằng chụp động mạch (phát hiện bình thường). Giá trị huyết áp độ 3 (HA) được ghi nhận (220/110 mmHg).

1.1.Tiền sử gia đình

Cha ông qua đời ở tuổi 55 vì ung thư dạ dày và bị tăng huyết áp. Mẹ ông, 79 tuổi, bị ảnh hưởng bởi viêm thực quản trào ngược. Ông có một chị gái (49 tuổi), đang điều trị bằng statin cho tăng cholesterol máu. Ông sống với vợ, người có sức khỏe tốt, và họ có một cô con gái khỏe mạnh.

1.2.Tiền sử bản thân

Ông hút thuốc lá (ít nhất 20 điếu mỗi ngày kể từ khi 18 tuổi). Ông uống rượu (khoảng 1 lít rượu mỗi ngày và “thỉnh thoảng” là rượu nặng).
Ông không đặc biệt năng động nhưng không ít vận động; Chế độ ăn uống rất giàu thịt và muối, nghèo rau.
Ông phàn nàn về rối loạn cương dương nhẹ và đôi khi sử dụng sildenafil.
Tăng huyết áp đã được phát hiện lần đầu tiên khoảng 1 năm trước. Vào thời điểm đó, ông có cảm giác hồi hộp nhẹ và được đo huyết áp bằng thiết bị tự động của một người bạn là 220/120 mmHg. Ông đã được nhận vào ED của một bệnh viện nhỏ và tăng huyết áp độ 3 đã được xác nhận (200/110 mmHg), với mức creatinine tăng vừa phải (1,5 mg/dL, kali bình thường). Mặc dù vậy, bệnh nhân đã từ chối bắt đầu điều trị hạ huyết áp trong nhiều tháng. Ba tháng trước, ông đã bắt đầu điều trị bằng ramipril 5 mg + hydrochlorotiazide 25 mg. Một tháng trước, ông cũng đã bắt đầu dùng atenolol (50 mg ban đầu, sau đó tăng lên 50 mg vào buổi sáng + 50 mg vào buổi tối).
Bệnh nhân về cơ bản không có triệu chứng, nhưng trong những tuần qua, cái chết đột ngột của một người bạn đã khiến anh ta tập trung sự chú ý của mình vào các giá trị HA, sau một thời gian dài anh ta gần như bỏ qua vấn đề.
Trong một lần thăm khám gần đây tại văn phòng của bác sĩ, các giá trị được ghi lại là khoảng 160/100 mmHg.
Các bệnh lý trước đây gồm gãy mâm chày và cắt túi mật nội soi; không có yếu tố nguy cơ tim mạch hay các tình trạng lâm sàng liên quan hoặc không liên quan đến tim mạch nào khác.

1.3.Thăm khám lâm sàng

• Cân nặng: 72 kg
• Chiều cao: 178 cm
• BMI: 23 kg/m2
• Chu vi vòng eo: 86 cm
• Hô hấp: 12 lần/phút
• Nghe tim: T1-T2 đều, thổi tâm thu 2/6 ở mỏm
• Mạch khi nghỉ: nhịp đều 70 lần/phút
• Động mạch cảnh: không âm thổi
• Động mạch đùi và bàn chân: sờ được
• Phổi trong
• Không phù chi
• Các thăm khám còn lại bình thường

1.4.Xét nghiệm

• Haemoglobin: 14.1 g/dL
• MCV (thể tích trung bình của hồng cầu): 92
• WBC 9.1X103/|JL
• PLT 244X103/JL
• Fasting plasma glucose: 99 mg/dL
• Fasting lipids: total cholesterol 202 mg/dL, HDL 42 mg/dL,
LDL 125 mg/dL, triglycerides 168 mg/dL
• Điện giải đồ: Na 142 mEq/L; K 3.7 mEq/L
• Uric acid: 4.0 mg/dL
• Chức năng thận: creatinine 1.4 mg/dL, eGFR (CKD-EPI) 55
mL/phút/1.73 m2
• Phân tích nước tiểu (dipstick): bình thường
• Albumin niệu: tỷ albumin/creatinine không sẵn có
• Chức năng gan (AST 12 U/L, ALT 18 U/L)
• TSH: không test

1.5.Dữ liệu HA

Ông không đo huyết áp thường xuyên ở nhà; chỉ thỉnh thoảng mới thực hiện một lần đo duy nhất, khi vợ nhắc rằng ông nên làm điều đó.
Một vài giá trị được báo cáo cao hơn ngưỡng giới hạn 135/85 mmHg.

• HA tư thế ngồi tại phòng khám: 160/96 mmHg; không khác biệt giữa 2 tay. Nhịp tim 80 lần/phút
• HA tư thế đứng: 156/100 mmHg sau 1 phút
Dữ liệu HA lưu động 24 giờ cho thấy các giá trị HA tăng, với các giá trị vượt quá ngưỡng đề xuất cả ban ngày và ban đêm.
• HA 24-h: 149/89 mmHg; Nhịp tim: 80 lần/phút
• Daytime BP: 157/95 mmHg; Nhịp tim: 81 lần/phút
• Night-time BP: 137/78 mmHg; Nhịp tim: 78 lần/phút
Do đó, giá trị HA 24 giờ chắc chắn vượt quá ngưỡng được đề xuất bởi Guidelines ESH (24 h < 135/85 mmHg). Hơn nữa, cả giá trị HA ban ngày và ban đêm đều tăng.
Phân tích dữ liệu huyết áp 24 giờ cho thấy độ biến thiên HA tăng, được biểu thị bằng độ lệch chuẩn của các giá trị HA (độ lệch chuẩn 24 giờ của HA tâm thu là 18.10; của HA tâm thu ban đêm là 15.79).
HA ngày đến đêm giảm 13 %.
Dữ liệu HA lưu động 24h được minh họa trong hình Fig. 3.1.

1.6.ECG 12 chuyển đạo

Điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang và phì đại thất trái với kiểu tăng gánh (Fig. 3.2).

1.7.Siêu âm tim

Siêu âm tim cho thấy phì đại thất trái đồng tâm (LVMI 59 g / m2.7, RWT 0.55), với chức năng tâm thu bảo tồn. Thể tích nhĩ trái nằm ở giới hạn trên của bình thường (33 mL/BSA). Nó cũng cho thấy sự thư giãn chậm trễ (delayed relaxation) và có thể gia tăng áp lực đổ đầy LV (IVRT 125 ms, TDI: E/E1 13.0).

1.8.Siêu âm mạch máu

Siêu âm động mạch cảnh (với Doppler xung và màu) cho thấy các mảng nhỏ, cận biên ở chỗ phân nhánh động mạch cảnh trái và của động mạch cảnh trong phải (Fig. 3.3).

Độ cứng của động mạch (Arterial Stiffness)
Tốc độ sóng mạch ((PWV: pulse wave velocity) của động mạch cảnh đến xương đùi đã tăng lên (13.6 m/s) (Fig. 3.4).

Như đã đề cập, các động mạch thận đã được đánh giá khoảng 1 tháng trước khi chụp động mạch vành.

Siêu âm bụng khoảng 1 năm trước là rất bình thường.
Vợ của bệnh nhân đã có mặt tại thời điểm thăm khám và ngưng thở khi ngủ đã được loại trừ.

1.9.Điều trị hiện tại

Ramipril 5 mg 1 lần/ngày (h 8:00); hydrochlorothiazide 25 mg (h 8:00); atenolol 50 mg X 2 (h 08.00 và 20.00).
Nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân này là gì?
Câu trả lời có thể là:
1. Thấp
2. Trung bình
3. Cao
4. Rất cao

Phân tầng nguy cơ tim mạch toàn thể
Theo ESH/ESC 2013 [1], bệnh nhân này có nguy cơ cao

1.10.Kiểm tra

Tăng huyết áp kháng trị thực sự đã được xem xét có thể, nhưng không được xác nhận chắc chắn. Verapamil phóng thích chậm 120 mg hai lần mỗi ngày đã được bắt đầu; một lá thư đã được gửi đến bác sĩ đa khoa, cho thấy có thể thêm một thuốc chẹn alpha trong quá trình kiểm tra tăng huyết áp thứ phát trong trường hợp tăng đáng kể các giá trị HA. Một cuộc kiểm tra cho các dạng tăng huyết áp thứ phát đã lên chương trình.
Một cuộc phỏng vấn kéo dài với bệnh nhân và vợ ông đã được thực hiện, và những nguy cơ liên quan đến việc tăng giá trị huyết áp đã được minh họa rộng rãi. Đặc biệt chú ý đến tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị hạ huyết áp.
Hơn nữa, tầm quan trọng của việc thay đổi lối sống, và đặc biệt là cai thuốc lá và giảm tiêu thụ rượu, nhất là là stress.

1.11.Điều trị đánh giá

✓ Việc điều trị đã được ngừng lại do có thể tác động đến các test hormonal.
✓ Verapamil phóng thích chậm 120mg 2 lần/ngày được bắt đầu.
✓ lệnh
Liều lượng của aldosterone và renin huyết tương hoạt hóa (sau ít nhất 3 tuần để loại bỏ nhiễu) và cortisol và metanephrin trong nước tiểu 24 giờ đã được lên kế hoạch. Xét nghiệm microalbumin niệu cũng đã được lên kế hoạch.
✓ Thay đổi lối sống được khuyến cáo.
✓ Tuân thủ điều trị cũng được khuyến cáo.

2. Theo dõi: tái khám lần 1 sau 4 tuần

Khi đến tái khám, bệnh nhân không có triệu chứng.
Ông đã bắt đầu đo thường xuyên các giá trị HA. Trung bình các giá trị ở nhà là 140-145/90 mmHg.
Ông đã giảm số lượng thuốc lá hàng ngày và đã cải thiện lối sống của mình bằng cách giảm lượng rượu và tăng hoạt động thể chất (đi bộ, ba lần mỗi tuần). Trọng lượng cơ thể không thay đổi.
Bệnh nhân báo cáo chú ý nhiều hơn đến việc tuân thủ điều trị hạ huyết áp và đánh giá cao việc giảm số lượng thuốc (“tôi thích uống ít thuốc hơn”).
Không có tác dụng phụ liên quan đến thuốc đã được báo cáo.

2.1.Thăm khám lâm sàng

• Cân nặng: 71.5 kg
• Chiều cao: 178 cm
• BMI: 22.7 kg/m2
• Mạch khi nghỉ: đều 60 lần/phút
• Các thông số lâm sàng khác không thay đổi

2.2.Dữ liệu HA

• HA tại nhà (trung bình): 140-145/90 mmHg
• HA tư thế ngồi tại phòng khám: 148/96 mmHg
• HA tư thế đứng: 144/100 mmHg sau 1 phút

2.3.Điều trị hiện tại

✓ Verapamil phóng thích chậm 120mg 2 lần/ngày
Nồng độ aldosterone, Renin và Cortisol
• Aldosterone: 100 pg/mL
• Renin: 7 ụU/mL
• Tỷ Aldosterone/renin: 1.4
• Cortisol niệu: normal
• Tỷ Albumin/creatinine: 42 mg/g

2.4.Chẩn đoán

Chẩn đoán chính xác là gì??
Câu trả lời có thể là
1. Cường aldosterone nguyên phát.
2. THA nguyên phát.
3. Hội chứng Cushing.
4. Có sự nghi ngờ về cường aldosteron nguyên phát và cần phải có xét nghiệm xác nhận.
Diagnosis
Tăng huyết áp nguyên phát với việc tuân thủ kém các biện pháp lối sống và tuân thủ kém điều trị.
Không có bằng chứng về cường aldosteron nguyên phát, bệnh Cushing, tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận và hội chứng ngưng thở khi ngủ.
Có thể ở bệnh nhân này thì việc tăng cường các biện pháp lối sống và tăng cường tuân thủ điều trị có thể dẫn đến giảm đáng kể các giá trị HA.

2.5.Điều trị đánh giá

✓ Điều trị với viên kết hợp liều cố định gồm ức chế men chuyển và chẹn canxi đã được bắt đầu.
Toa thuốc
Perindopril 10 mg/amlodipine 10 mg viên kết hợp liều cố định vào buổi sáng.

2.6.Y lệnh

✓ Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines.
✓ Kiểm soát chức năng thận (ACEi liều cao).
✓ Hoạt động thể chất thường xuyên và tiêu thụ lượng calo thấp. Ngưng hút thuốc.
✓ Tuân thủ điều trị được khuyến cáo (thảo luận thêm về tầm quan trọng của việc tuân thủ kế hoạch điều trị để tối đa hóa bảo vệ tim mạch).

3. Theo dõi: tái khám lần 2 sau 3 tháng

Lần tái khám sau 3 tháng, bệnh nhân đã ở trong tình trạng tốt và không có triệu chứng.
Ông ấy đã làm theo khuyến nghị của chúng tôi, tăng cường hoạt động thể chất, giảm lượng rượu uống xuống một ly mỗi ngày và thực hiện hoạt động thể chất thường xuyên (4-5 ngày mỗi tuần). Cân nặng của ông đã giảm nhẹ (2 kg từ lần khám đầu tiên). Ông hút 2-4 điếu thuốc mỗi ngày.
Ông đang uống thuốc thường xuyên và đánh giá cao việc giảm số viên thuốc.
• Điện giải đồ: Na 143 mEq/L; K 4.4 mEq/L
• Chức năng thận: creatinine 1.35 mg/dL, eGFR (CKD-EPI) 58 mL/phút/1.73 m2

3.1.Thăm khám lâm sàng

• Cân nặng: 70 kg
• BMI: 22.1 kg/m2
• Mạch khi nghỉ: đều 72 lần/phút
• Các thông số lâm sàng khác không thay đổi
• Không phù mắt cá chân

3.2.Dữ liệu HA

• HA tại nhà (giá trị trung bình trong tuần trước, đo hàng ngày vào buổi sáng và buổi tối): 134/80 mmHg (sáng sớm)
• HA tư thế ngồi tại phòng khám: 138/86 mmHg (trung bình của
3 lần đo ở tư thế ngồi)
• Nhịp tim 72 lần/phút
• HA tư thế đứng: 138/92 mmHg

3.3.Điều trị hiện tại

• Perindopril 10/amlodipine 10 viên kết hợp liều cố định lúc 8 am

3.4.Điều trị đánh giá

✓ Điều trị hiện tại được duy trì.

3.5.Y lệnh

✓ Bệnh nhân được khuyên nên duy trì các biện pháp lối sống và bỏ thuốc lá.
✓ Đo HA tại nhà được khuyến cáo, cùng với đo HA định kỳ tại phòng khám của bác sĩ đa khoa..
✓ Kiểm tra creatinine, kali, glucose, lipid, phân tích nước tiểu và tỷ albumin/creatinine trước khi tái khám lần tiếp theo

4. Theo dõi: tái khám lần 3 sau 1 năm

Sau 12 tháng kể từ lần khám đầu tiên tại phòng khám tăng huyết áp, bệnh nhân đã ở trong tình trạng lâm sàng tốt.
Ông ấy đang tiếp tục hoạt động thể chất (4 lần mỗi tuần, khoảng 1 giờ đi bộ nhanh hoặc chạy) và chế độ ăn uống của ông ấy rất giàu trái cây và rau quả, ít muối.
Ông vẫn hút 2 – 3 điếu thuốc lá mỗi ngày.
Ông ấy đang uống thuốc đều đặn.

4.1.Thăm khám lâm sàng

• Cân nặng: 70 kg
• BMI: 22.1 kg/m2
• Mạch khi nghỉ: đều 72 lần/phút
• Thăm khám còn lại không có gì đáng chú ý

4.2.Xét nghiệm

• Fasting plasma glucose: 94 mg/dL
• Fasting lipids: total cholesterol 184 mg/dL, HDL 53 mg/dL, triglycerides 114 mg/dL, LDL (Friedewald formula) 109 mg/dL
• Điện giải: K 4.6 mEq/L
• Chức năng thận: creatinine, 1.3 mg/dL;
eGFR (CKD-EPI 61 mL/phút/1.73 m2
• Phân tích nước tiểu (dipstick): bình thường
• Albumin niệu: Tỷ albumin/creatinine 20 mg/g

4.3.Dữ liệu HA

• HA tại nhà (trung bình các lần đo của tuần trước): 134/82 mmHg.
• HA tư thế ngồi: 138/84 mmHg.
• HA tư thế đứng: 138/88 mmHg.
• Bệnh nhân báo cáo rằng, trong tuần trước, giá trị HA được đo bởi bác sĩ gia đình có tăng nhẹ: 145/90 mmHg.
ECG vẫn không có gì thay đổi.

4.4.Điều trị hiện tại

• Perindopril 10/amlodipine 10 viên kết hợp liều cố định lúc 8 a.m.

4.5.Điều trị đánh giá

✓ Điều trị hiện tại không thay đổi và theo dõi huyết áp lưu động.

ABPM (theo dõi HA lưu động) (Fig. 3.5)

• HA 24-h: 129/69 mmHg; nhịp tim: 74 lần/phút
• Daytime BP: 132/73 mmHg; nhịp tim: 76 lần/phút
• Night-time BP: 123/59 mmHg; nhịp tim: 66 lần/phút

4.6.Y lệnh

✓ Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines.
✓ Khuyến nghị về lối sống được củng cố (hoạt động thể chất thường xuyên và tiêu thụ lượng calo thấp, tăng trái cây và rau quả, giảm lượng natri).
Test chẩn đoán hữu ích nhất cần phải làm lại trong quá trình theo dõi bệnh nhân này vào 6-12 tháng tiếp theo? Câu trả lời có thể là:
1. Đo HA lưu động 24-h
2. Siêu âm tim
3. Siêu âm Doppler mạch máu
4. XQ ngực
Siêu âm tim có thể đặc biệt hữu ích, cùng với điện tâm đồ. Nó cho thấy sự hồi phục (regression) của OD không triệu chứng xảy ra trong quá trình điều trị có liên quan đến tiên lượng tốt hơn, và bằng chứng tốt nhất của khái niệm này đã đạt được với điện tâm đồ và các chỉ số siêu âm tim của chứng phì đại thất trái [1].

5. Thảo luận

Bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. HA cao là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với các biến cố và tử vong do tim mạch. Nếu không được kiểm soát, tăng huyết áp sẽ dẫn đến đột quỵ và sa sút trí tuệ, nhồi máu cơ tim, suy tim và suy thận và gây gánh nặng tài chính nghiêm trọng cho các hệ thống y tế [1, 3]. Mặc dù có bằng chứng rõ ràng rằng các chiến lược hạ huyết áp làm giảm đáng kể nguy cơ, các nghiên cứu được thực hiện ở một số quốc gia cho thấy một tỷ lệ đáng chú ý của các cá nhân tăng huyết áp không biết về tình trạng này, hoặc nếu biết, cũng sẽ không điều trị. Hơn nữa, ở Châu Âu và ngoài Châu Âu, những bệnh nhân được điều trị, sự kiểm soát HA hiếm khi đạt được [1, 3].
Trong số các cơ chế có thể dẫn đến tỷ lệ kiểm soát HA thấp, thì vai trò thích hợp dường như là do sự trì trệ của bác sĩ, việc áp dụng không đúng các thay đổi lối sống và do sự tuân thủ và kiên trì điều trị kém của bệnh nhân [1, 5, 6]. Nó đã được chứng minh rằng 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị hạ huyết áp, hơn một phần ba bệnh nhân ngừng dùng thuốc; sau 1 năm, tỷ lệ bệnh nhân ngừng điều trị tiếp tục tăng lên 50%. Nó cũng đã được chứng minh rằng, ngay cả khi điều trị hạ huyết áp không bị gián đoạn, việc tuân thủ thuốc thường chỉ là một phần.
Điều tra sự tuân thủ điều trị, tuy nhiên, rất khó khăn, và trong hầu hết các trường hợp, các bác sĩ có xu hướng đánh giá quá cao sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Trường hợp lâm sàng này mô tả một bệnh nhân đến khám tại phòng khám tăng huyết áp do kiểm soát HA kém mặc dù điều trị bằng ba loại thuốc với liều lượng tối ưu. Lý do được giới thiệu đến là tăng huyết áp kháng trị. Tuy nhiên, tăng huyết áp kháng thực sự đã bị loại trừ: thực tế trong trường hợp này, giá trị HA bắt đầu giảm ngay sau lần khám đầu tiên, có lẽ là do nhận thức rõ hơn về về các nguy cơ liên quan đến HA cao và tăng sự hiểu biết về lợi ích liên quan đến kiểm soát HA của bệnh nhân.
Kế hoạch điều trị mới ở bệnh nhân này, trước tiên là dựa trên nền tảng giáo dục tốt hơn.
Thứ hai, chiến lược điều trị được đơn giản hóa bằng cách sử dụng liệu pháp phối hợp, được biết là làm tăng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Trên thực tế, ai cũng biết rằng việc tuân thủ điều trị hạ huyết áp sẽ giảm khi số lượng thuốc ngày càng tăng (Fig. 3.6) và liệu pháp phối hợp liều cố định là một chiến lược hiệu quả để tăng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân [1]. Một phân tích tổng hợp lớn trên hơn 30.000 bệnh nhân đã chứng minh rằng bắt đầu điều trị bằng viên thuốc kết hợp liều cố định có liên quan đến sự cải thiện đáng kể trong việc tuân thủ điều trị [8].

Một số phát hiện ở lần khám thứ hai dường như cũng cho thấy sự thay đổi trong hành vi của bệnh nhân: nhịp tim giảm đáng kể,

có thể cho thấy sự tiêu thụ thường xuyên verapamil của bệnh nhân, và ngoài ra, giá trị HA không tăng, thậm chí còn giảm nhẹ, mặc dù giảm ban đầu về số lượng thuốc được kê đơn.
Trong lần khám tiếp theo, giảm HA được tiếp tục bằng cách sử dụng một viên thuốc duy nhất – viên kết hợp liều cố định: ức chế men chuyển và chẹn kênh canxi dùng mỗi ngày một lần.
Một khía cạnh liên quan, có thể góp phần vào tình trạng giả kháng trị ban đầu của bệnh nhân này, được thể hiện bằng lối sống. Trên thực tế, các yếu tố như tiêu thụ lượng natri cao hoặc lượng lớn rượu cần được đánh giá cẩn thận ở những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với điều trị hạ huyết áp. Thực hiện kịp thời một lối sống đúng đắn là rất quan trọng để đạt được mục tiêu HA.
Take-Home Messages
• Mặc dù có bằng chứng rõ ràng rằng việc giảm HA có liên quan đến lợi ích đáng kể, nhưng việc kiểm soát HA vẫn không thỏa đáng ở Châu Âu và ngoài Châu Âu.
• Tăng huyết áp không được kiểm soát không có nghĩa là tăng huyết áp “kháng trị”: giả kháng trị không phải là hiếm gặp trong thực tế hàng ngày.
• Việc tuân thủ điều trị kém thường xuyên chịu trách nhiệm cho việc kiểm soát HA không đầy đủ và cần được tìm kiếm cẩn thận.
• Trong số các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị kém, số lượng viên thuốc là một yếu tố quan trọng: khi số lượng viên thuốc tăng lên, việc tuân thủ điều trị giảm.
• Chiến lược điều trị dựa trên một viên thuốc duy nhất – viên kết hợp liều cố định có liên quan đến việc tuân thủ điều trị tốt hơn và tình trạng kiểm soát HA được cải thiện. Vì lý do này, Guidelines tăng huyết áp hiện nay ủng hộ việc sử dụng viên kết hợp liều cố định.

6.References

1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arte-rial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281-357.
2. Reboldi G, Angeli F, Verdecchia P. Ambulatory blood pressure profile for risk stratification. Keep it simple. Hypertension. 2014; 63:913-4.
3. Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Cardiovascular disease, chronic kidney disease, and diabetes mortality burden of cardiometabolic risk factors from 1980 to 2010: a comparative risk assessment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(8):634-47.
4. Tocci G, Ferrucci A, Pontremoli R, Ferri C, Agabiti Rosei E, Morganti A, Trimarco B, Mancia G, Borghi C, Volpe M. Blood pressure levels and control in Italy: comprehensive analysis of clinical data from 2000-2005 and 2005-2011 hypertension sur-veys. J Hum Hypertens. 2015;29(11):696-701.
5. Corrao G, Zambon A, Parodi A, Poluzzi E, Baldi I, Merlino L, et al. Discontinuation of and changes in drug therapy for hyper-tension among newly treated patients: a population-based study in Italy. J Hypertens. 2008;26(4):819-24.
6. Corrao G, Parodi A, Zambon A, Heiman F, Filippi A, Cricelli C, et al. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two- drug combination as first step. Evidence from daily life prac-tice. J Hypertens. 2010;28(7):1584-90.
7. Mancia G, Omboni S, Grassi G. Combination treatment in hyper¬tension: the VeraTran Study. Am J Hypertens. 1997;10(7 Pt 2): 153S-8S.
8. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effec¬tiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension. 2010;55(2):399-407.