BỆNH LÝ TIM – MÀNG NGOÀI TIM

Tác giả: Bác sĩ Phan Huệ.

Thông thường, chúng ta có thể dễ dàng xác định được tim to hay tim có kích thước bình thường. Trong những trường hợp không chắc chắn, người đọc có thể đo chỉ số tim-ngực (CTR) để xác định kích thước tim. Trên phim phổi tư thế sau-trước (PA) hít vào đủ sâu, đường kính ngang lớn nhất của tim so với đường kính trong lớn nhất của lồng ngực là nhỏ hơn 0.5 (gợi ý bóng tim to khi tỉ lệ này ≥0.55). Hãy nhớ rằng ở một người bình thường, chỉ số tim-ngực có thể lớn bất thường (hình ảnh giả tim to) ở những phim chụp tư thế trước-sau (AP) hoặc tư thế đỉnh ưỡn, hoặc khi thể tích phổi thấp.

Thấy được bờ tim to không có nghĩa là tim to thật sự. Ví dụ, trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim có thể thấy bóng tim và chỉ số tim-ngực lớn, mặc dù kích thước tim trong giới hạn bình thường.

Trên X-quang có thể gợi ý từng buồng tim cụ thể có kích thước to, nhưng để đánh giá chính xác đòi hỏi phải có CT và siêu âm tim. Sau đây là những hình ảnh thường gợi ý đến buồng tim to:

• Thất trái (tạo thành bờ tim trái): khi to sẽ làm mỏm tim lệch sang trái, ra trước hoặc ra sau (hình 19.1 và 19.2).
• Thất phải (đa phần ở khoang trước): khi to lên nó sẽ che lấp khoảng trống sau xương ức trên phim nghiêng và đẩy mỏm tim lên cao ở phim thẳng (hình 19.3 và e19.1).
• Nhĩ trái (hầu hết ở khoang sau). Dấu hiệu bờ đôi: nhĩ trái to sẽ được thấy như 1 khối chồng lên bên phải tim (hình 19.4a). Nâng phế quản gốc trái lên cao làm gốc carina mở rộng >900 (hình 19.4b). Trên phim nghiêng, thấy được lớn nhĩ trái (bên trên thất trái lớn). Đẩy thực quản ra sau (có thể gây khó nuốt) (hình19.5).
• Nhĩ phải (tạo thành tim phải): bờ tim phải lồi hoặc kéo dài (hình 19.6 và e19.2).

Nếu bóng tim to toàn bộ, phân tích về kích thước của tâm nhĩ trái và động mạch chủ có thể gợi ý chẩn đoán bệnh lý tim mạch tiềm ẩn:

• Nhĩ trái to – hở van hai lá (hình 19.4).
• Cung động mạch chủ to – hở chủ (hình 19.1).
• Cả hai đều không to – bệnh cơ tim giãn nở, cung lượng tim cao và tràn dịch màng ngoài tim (hình 19.7). Lưu ý: khi có sự không phù hợp giữa hình ảnh bóng tim to đáng kể và áp lực tĩnh mạch phổi bình thường hoặc tăng nhẹ trên phim X-quang gợi ý hai khả năng: bệnh cơ tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim (hình e19.3 và 2.1a).

Nếu bóng tim trong giới hạn bình thường:

• Nhĩ trái to – hẹp van hai lá (hình e19.4).
• Cung động mạch chủ to – hẹp hoặc phình động mạch chủ (hình e19.5).
• Cả hai đều không to – bệnh cơ tim phì đại, tăng áp động mạch phổi và nhồi máu cơ tim cấp.

Vôi hóa vòng van hai lá

Quá trình thoái hóa không viêm nhiễm chủ yếu xảy ra ở những người trên 60 tuổi, phổ biến hơn ở nữ giới và thường không có ý nghĩa lâm sàng.

Có thể liên quan đến hẹp động mạch chủ và tăng huyết áp (có thể liên quan đến tình trạng tăng sức căng ở van hai lá do quá tải áp lực ở tâm thất trái) và tăng nguy cơ đột quỵ.

Vôi hóa dạng dải băng thường sẽ có hình giống như chữ C ngược hoặc chữ J.

Vôi hóa cũng có thể giống như chữ O nếu xảy ra ở cả lá van trước.

Nhồi máu cơ tim: biến chứng Phình vách thất

Vỡ vùng rối loạn vận động của thành tâm thất trái gặp trong <5% của nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI).

Liên quan đến toàn bộ lớp cơ.

Thường xảy ra dọc theo thành trước hoặc mỏm tâm thất trái và có liên quan đến tắc nhánh liên thất trước của động mạch vành trái.

Đường cong vôi hóa dọc theo bờ thất trái (hình 19.9 và e19.6).

Giả phình

Vỡ tâm thất tại nơi mà thành túi phình được tạo thành chỉ từ màng ngoài tim mà không có cơ tim.

Thường xảy ra ở thành sau và vùng thất trái nằm trên cơ hoành và thường liên quan đến tắc động mạch vành phải hoặc nhánh mủ động mạch vành trái.

Nguy cơ vỡ khối giả phình hoàn toàn sẽ được gợi ý bằng sự tăng kích thước của khối trên những hình ảnh nối tiếp.

Hội chứng Dressler

Viêm màng ngoài tim tự miễn, đặc trưng bởi sốt và đau ngực kiểu màng phổi, bắt đầu từ 1-6 tuần sau nhồi máu cơ tim cấp.

Đáp ứng tốt với điều trị corticoid.

Tràn dịch màng phổi (dịch thấm): 80%, cả hai bên ở khoảng 50% bệnh nhân (bên trái thường nhiều hơn) và đôi khi cũng có thể là triệu chứng duy nhất.

Tràn dịch màng ngoài tim.

Suy tim cung lượng cao

Tình trạng không phổ biến trong đó có tăng cung lượng tim và giảm kháng lực mạch hệ thống (do giãn mạch ngoại vi hoặc thông nối động tĩnh mạch).

Có thể liên quan đến tăng tiêu thụ oxy phản ánh nhu cầu chuyển hóa tăng.

Các nguyên nhân thường gặp:

• Thiếu máu (đặc biệt là thiếu máu hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia).
• Nhiễm độc giáp (tăng chuyển hóa).
• Bệnh Paget’s (nhiều dị dạng vi thể ở động tĩnh mạch trên những xương bị ảnh hưởng).
• Mang thai (tăng lưu lượng và thể tích máu).

Hình ảnh

Tim to kèm với ứ trệ tuần hoàn phổi.

Bệnh màng ngoài tim

Bình thường có đến khoảng 40mL dịch trong khoang ngoài màng tim ngăn cách lá thành và lá tạng. Dịch tích tụ bất thường trong khoang ngoài màng tim thường được bắt đầu ở phía sau rồi đến thất trái (do bệnh nhân nằm ngửa). Khi lượng dịch trong khoang ngoài màng tim tăng lên, dịch có xu hướng tích tụ dọc theo bờ tim phải cho đến khi nó lấp đầy toàn bộ khoang ngoài màng tim và bao quanh tim.

Tràn dịch màng ngoài tim

Mức độ của các triệu chứng phụ thuộc vào nguyên nhân, tốc độ tích tụ dịch và tổng lượng dịch.

Nghe thấy tiếng tim mờ xa xăm.

Chèn ép tim:

• Có thể xuất hiện nhanh (chấn thương, vỡ cơ tim) hoặc từ từ (ung thư).
• Khi lượng dịch màng ngoài tim tích tụ nhanh chóng ≥100-200mL có thể làm giảm nghiêm trọng đổ đầy thất trong thời kì tâm trương.
• Là một cấp cứu do các biến chứng phù phổi, sốc và tử vong.

Nguyên nhân:

Suy tim sung huyết – bằng chứng: ứ trệ tĩnh mạch, thường có tràn dịch màng phổi (thường xảy ra ở phổi phải).

Do nhiễm trùng – thường gặp nhất do virus (coxsackie) và vi khuẩn.

Bệnh mô liên kết – Lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, viêm đa giác mạc.

Ung thư – do các u di căn từ lymphoma, phổi, vú và u hắc sắc tố.

Do thuốc – procainamide, hydralazine, phenytoin.

Urê máu cao – tràn dịch màng ngoài tim có thể xảy ra ở 15% bệnh nhân chạy thận nhân tạo lâu dài (lượng dịch có thể tích tụ nhanh chóng và gây đe dọa tính mạng).

Phù niêm.

Chấn thương – tích tụ dịch nhanh chóng làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng tim với bóng tim thay đổi tối thiểu trên X-quang.

Vô căn (chẩn đoán loại trừ).

Hình ảnh

X – quang:

• Kích thước bóng tim tăng nhanh trong các phim X-quang ngực chụp liên tiếp nhau (gợi ý đến tràn dịch màng ngoài tim hơn so với bệnh cơ tim là nguyên nhân của tim to và mạch máu phổi bình thường).
• Bóng tim thường có hình cầu, hình chai nước hoặc bầu nước (hai bờ của tim trở nên tròn hơn và bị lệch sang bên), đặc biệt là khi phổi vẫn sáng (hình 19.10 và e19.8).
• Dấu hiệu bờ mỡ màng ngoài tim “fat pad sign”
  • • • Trên phim nghiêng, nổi bật bởi sự tăng kích thước của mô mềm trong khoang ngoài màng tim (>4mm so với bình thường) nằm giữa những đường dọc sáng đại diện cho mỡ trung thất trước và mỡ dưới màng tim.
      • Độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao trong tràn dịch màng ngoài tim.
      • CT/MRI o Là phương pháp có độ nhạy cao để phát hiện và xác định tràn dịch màng ngoài tim (hình e19.9)
        • • Đo đậm độ trên CT và đặc điểm tín hiệu trên MRI có thể biết được đặc tính của dịch là huyết thanh hoặc xuất huyết/có chứa protein (hình e19.10 và e19.11).
          • (a) Trên phim nghiêng, ở người bình thường, đường mỏng, có đậm độ tương đối dày (mũi tên) biểu thị cho màng ngoài tim có thể thấy được ở giữa lớp mỡ trung thất trước và lớp mỡ dưới màng tim.
          • (b) Trên người này, hình ảnh mật độ mô mềm rộng nằm giữa lớp mỡ dưới màng tim (mũi tên) và mỡ trung thất trước. Đây là một dấu hiệu nổi bật của tràn dịch màng ngoài tim hoặc dày màng ngoài tim [1].
          • Các dấu hiệu của chèn ép tim: Chèn ép các buồng tim phải, Dấu đè sụp thất phải, Vách liên thất vận động nghịch thường, Giãn tĩnh mạch chủ trên và dưới.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Màng ngoài tim xơ hóa dày lên làm hạn chế khả năng hoạt động bình thường của tim và gây ra các dấu hiệu lâm sàng của suy tim.

Các nguyên nhân thường gặp là do sau phẫu thuật tim và xạ trị.

Các nguyên nhân ít gặp hơn: nhiễm trùng (virus hoặc lao), bệnh mô liên kết, urê máu cao và ung thư.

Hình ảnh

Màng ngoài tim dày (>4mm) với giảm thể tích tim và thất phải hẹp hoặc có dạng hình ống.

CT scan có độ nhạy cao trong việc phát hiện vôi hóa màng ngoài tim, chủ yếu thấy được ở phía dưới và bên phải tim.

MRI có độ nhạy hơn trong việc phân biệt tràn dịch màng ngoài tim và dày màng ngoài tim (nhưng không thể phát hiện vôi hóa).

Màng ngoài tim tăng tương phản gợi ý có một quá trình viêm nhiễm đang diễn ra.

Vôi hóa màng ngoài tim

Thường xảy ra ở những bệnh nhân có tiền sử viêm màng ngoài tim (chủ yếu do virus hoặc urê máu cao) hoặc chấn thương.

Xảy ra trong khoảng 50% các trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt (đây là một bằng chứng mạnh để phân biệt với bệnh cơ tim hạn chế, một bệnh có triệu chứng lâm sàng tương tự).

Hình ảnh

Đường cong vôi hóa dọc theo bờ màng ngoài tim và được nhìn thấy rõ trên phim X-quang ngực nghiêng (hình 19.12).

Nếu bờ vôi hóa mỏng và có dạng đường kẻ – điển hình là viêm màng ngoài tim do virus hoặc urê máu cao, nhưng có thể là do chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó, hoặc bệnh lý rối loạn mô liên kết.

Nếu bờ dày, không đều và vô định hình – rất có thể là do viêm màng ngoài tim cũ do lao hoặc mãng amiăng (làm dày dính, như trong bệnh màng phổi).

Tài liệu tham khảo

1. Eisenberg RL. Clinical Imaging: An Atlas of Differential Diagnosis. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

2. Shahrzad M, Le TSN, Silva M, Bankier AA, Eisenberg RL. Anterior mediastinal masses. AJR. 2014;203:W128–38.

3. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, et al. CT and MR imaging of pericardial disease. Radiographics. 2003;23: S167–80