An toàn máy thở: Ý nghĩa lâm sàng, Giám sát điều dưỡng

Bài viết An toàn máy thở được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Ventilator Safety

Giới thiệu

Các thay đổi thông thường đối với cài đặt máy thở cơ học được thực hiện bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã được đào tạo hạn chế về các chức năng đặc hiệu của máy thở đang sử dụng. Máy thở cơ khí là một loại máy tinh vi và cần được đào tạo để đảm bảo kết quả tích cực và giảm tác hại. Các cài đặt không phù hợp, không cài đặt báo động, thay đổi cài đặt mà không có y lệnh thích hợp và không trao đổi với đội ngũ y tế có thể dẫn đến kết cục bệnh nhân xấu đi. Hoạt động này nhằm hướng dẫn các chuyên gia y tế để đảm bảo rằng tất cả các nhân viên được đào tạo đều được đào tạo để thiết lập, cài đặt và điều chỉnh phù hợp với thông khí cơ học. Một cách tiếp cận liên ngành với giao tiếp giữa tất cả các thành viên của nhóm chăm sóc sức khỏe sẽ mang lại kết quả chăm sóc an toàn nhất và mang lại kết quả tốt nhất.

Vấn đề cần thảo luận

Để an toàn, một số tính năng chính của thông khí cơ học là rất quan trọng. [1] [2] [3] Chúng bao gồm các hành động sau:

1. Giao tiếp: Bệnh nhân sử dụng máy thở thường được chăm sóc bởi một nhóm các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đa ngành có thể bao gồm bác sĩ chăm sóc tích cực, điều dưỡng chăm sóc tích cực, chuyên gia dinh dưỡng, chuyên viên bệnh truyền nhiễm, bác sĩ trị liệu hô hấp, bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ chuyên khoa phổi. Để bệnh nhân được chăm sóc tối ưu, các chuyên gia này giao tiếp với nhau là rất quan trọng. Mục tiêu của điều trị liên quan đến thông khí nên được mọi người biết đến. Một chuyên gia không nên bắt đầu cai máy hoặc thay đổi bất kỳ tình trạng thông khí theo kinh nghiệm, mà nên nói chuyện với tất cả các chuyên gia có liên quan trước tiên, đặc biệt là nhà trị liệu hô hấp. Trong một số trường hợp, thông khí chỉ có thể được yêu cầu vì bệnh nhân đang sử dụng bơm bóng động mạch chủ (intra-aortic balloon pump). Liệu pháp xâm lấn này không thoải mái và cần thông khí cho đến khi đạt được sự ổn định về tim mạch. Rút ống sớm có thể gây khó chịu lớn cho bệnh nhân cũng có thể bắt đầu di chuyển và làm xáo trộn chức năng của bơm bóng. Hơn nữa, chỉ vì bệnh nhân nằm trên máy thở, điều đó không có nghĩa là họ không thể nghe hoặc hiểu được giao tiếp. Mặc dù họ có thể không nói được vì ống nội khí quản, bệnh nhân có thể giao tiếp nếu được cung cấp một mảnh giấy và bút. Cũng không phù hợp để nói bất cứ điều gì tiêu cực hoặc gây khó chịu về bệnh nhân trên máy thở. Cần có sự giao tiếp cởi mở giữa bác sĩ, điều dưỡng và nhà trị liệu hô hấp để đảm bảo bệnh nhân thở máy được an toàn.

2. Kiểm tra cài đặt máy thở: Khi lần đầu tiên bước vào phòng bệnh nhân trên máy thở, hãy kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân bao gồm độ bão hòa oxy qua mạch đập và cuối cùng là khí máu động mạch. Khám nghe phổi và xác định xem có bất kỳ thay đổi đáng kể nào từ ca điều dưỡng trước đó không. Đánh giá bệnh nhân về sự thoải mái, khó chịu, đau và ổn định huyết động. Tiếp theo kiểm tra cài đặt máy thở và các thông số. Xem lại chỉ định cuối cùng trên các cài đặt máy thở và xem chúng có giống trên máy thở đang cài không. [4]

3. Quản lý máy thở và trị liệu hô hấp: Cá nhân phù hợp nhất để quản lý, điều chỉnh và ghi chép máy thở là nhà trị liệu hô hấp. Thứ hai, để cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn cho bệnh nhân thở máy, số lượng chuyên gia chăm sóc sức khỏe được phép điều chỉnh máy thở nên được hạn chế. Tất cả các nhà trị liệu hô hấp bằng cách đào tạo và kinh nghiệm hàng ngày của họ có nhiều kinh nghiệm và năng lực lâm sàng hơn đáng kể so với hầu hết các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khi nói đến máy thở. Mỗi lần điều chỉnh trên máy thở, bác sĩ trị liệu hô hấp phải được thông báo để có thể xem lại và điều chỉnh các thiết lập báo động khi cần thiết cho sự an toàn của bệnh nhân. Bất kỳ nhân viên chăm sóc sức khỏe nào thực hiện thay đổi cài đặt máy thở đều phải có khả năng chứng minh mức độ năng lực và đào tạo giống như của một nhà trị liệu hô hấp.

4. Báo động: Tất cả các máy thở đều có âm thanh báo động khi có bất kỳ thay đổi nào về thông khí. Một cảnh báo máy thở không bao giờ được bỏ qua hoặc im lặng mà không kiểm tra. Điều quan trọng là phải biết phải làm gì khi có âm báo động trên máy thở. Nhà trị liệu hô hấp cùng với giám đốc y tế của đơn vị chịu trách nhiệm xây dựng các chính sách và quy trình sử dụng máy thở và quản lý báo động. Điều quan trọng là các báo động phải được cài đặt một cách thích hợp, nếu không có khả năng gây bệnh và tử vong đáng kể. Hầu hết các bệnh viện đều có một đội ngũ chuyên viên thiết lập các chính sách và chỉ thị báo động về việc cho phép sửa đổi chúng. Bất kỳ nhân viên chăm sóc sức khỏe nào muốn thay đổi các thông số trên máy thở cơ học trước tiên phải chứng minh mức độ năng lực tương đương với một nhà trị liệu hô hấp. Tất cả các chính sách quản lý cảnh báo máy thở nên bao gồm:

•  Kiểm tra chức năng báo động và ý nghĩa của chúng
• Kiểm tra những việc cần làm khi báo động kêu lên
• Cách trích xuất dữ liệu báo động
• Làm thế nào để sửa đổi báo động
• Yêu cầu cài đặt báo động dành riêng cho nhà sản xuất
• Thủ tục báo cáo để cải thiện thực hành lâm sàng
• Âm thanh liên quan đến các báo động khác nhau
• Ai được phép thay đổi cài đặt báo động

Mọi nỗ lực nên được thực hiện để tạo ra một môi trường bệnh nhân an toàn, nơi có thực hành lâm sàng tốt và các cuộc gọi báo động phiền toái được giảm thiểu. Hai điểm quan trọng cần biết khi cài đặt báo động máy thở là các thiết bị này vừa bảo vệ vừa cung cấp thông tin. Đặt giới hạn về tần số, áp suất và thể tích cũng quan trọng như cài đặt máy thở. Nhiều tổ chức chăm sóc sức khỏe đã thiết lập các chính sách yêu cầu cài đặt báo động được đặt ở một tỷ lệ phần trăm cụ thể của cài đặt máy thở và chúng không nên được thay đổi tùy ý. [5]

5. Bóng giúp thở và mặt nạ: Mỗi bệnh nhân trên máy thở phải có bóng giúp thở và mặt nạ đặt trên tường. Bóng giúp thở này phải được kiểm tra mỗi ngày để đảm bảo nó hoạt động. Khi có tiếng chuông báo động trên máy thở, nếu bệnh nhân tự rút ống, khi có sự không đồng bộ bệnh nhân – máy thở, khi ống nội khí quản bị tuột ra, cần phải bóp bóng qua mặt nạ cho bệnh nhân, cho đến khi bệnh nhân được đặt nội khí quản lại. Luôn luôn thực hành thông khí với bóng giúp thở và mặt nạ vì đó là một kỹ năng sẽ được yêu cầu khi chăm sóc bệnh nhân trên máy thở.

6. Cài đặt máy thở: Máy thở mới nhất là những máy tinh vi và mỗi máy có một thiết lập hơi khác nhau, nhưng các chuyên gia y tế vẫn phải biết một số chi tiết cơ bản về thiết bị. Khi đánh giá một bệnh nhân trên máy thở, bắt đầu theo trình tự tiêu chuẩn như sau:

•  Kiểm tra tần số hô hấp mỗi phút. Máy sẽ làm nổi bật số trên màn hình. Tự đếm nhịp thở của bệnh nhân và xác định xem người đó có thở ở tần số cao hơn cài đặt máy thở không.
• Máy thở cũng sẽ làm nổi bật nồng độ oxy khí hít vào. Ở một bệnh nhân mới được đặt nội khí quản, nồng độ này thường là 100%, và sau đó nó có thể được giảm bớt dựa trên PaO2 trên ABG hoặc chỉ đơn thuần là theo độ bão hòa oxy theo mạch đập.
• Kiểm tra thể tích khí lưu thông là thể tích không khí hít vào ở mỗi hơi thở được biểu thị bằng mililít. Thể tích khí lưu thông là khoảng 6-8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng cho bệnh nhân có phổi khỏe mạnh. Đối với phổi không khỏe mạnh, như trong ARDS hoặc ALI, 4 – 6 ml/kg được sử dụng như một chiến lược bảo vệ phổi. Ví dụ, thể tích khí lưu thông đã đặt cho một bệnh nhân có chiều cao 5 feet 10 inch và nặng 400 pounds sẽ tương đương với một bệnh nhân có cùng chiều cao nhưng nặng 180 pounds.
• Áp lực hít vào đỉnh là áp lực cao nhất cần thiết để cung cấp cho mỗi hơi thở trong quá trình hít vào. Nói chung, áp lực này thường được giữ dưới 40 cmH2O. Áp lực hít vào đỉnh tăng với sức đề kháng tăng. Nếu áp lực hít vào đỉnh tăng cao, máy sẽ phát ra âm thanh báo động. Nó có thể là ống nội khí quản bị xoắn hoặc bệnh nhân đang cắn vào ống. Nó cũng có thể có nghĩa là một nút nhầy, co thắt phế quản hoặc tràn khí màng phổi đột ngột.
• Áp suất cao nguyên là áp suất áp dụng cho phế nang trong thông khí áp lực dương. Điều này được đo trong khi dùng thủ thuật ngưng cuối thì hít vào. Áp suất này phải dưới 30 cm H2O. Áp lực cao nguyên cho thấy một vấn đề với độ giãn nở của phổi như trong ARDS, các bệnh phổi hạn chế hoặc thậm chí béo phì.
•  Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) là áp lực khi thở ra. Thông số cài đặt này thường được sử dụng để cải thiện oxygen hóa máu. Với PEEP thấp (thường từ 5 đến 8 cmH2O) được thêm vào để tăng hiệu quả oxygen hóa. Trong nhiều trường hợp, PEEP được thêm vào để giảm nhu cầu nồng độ oxy cao. Ở những bệnh nhân mắc ARDS, nó thường được đặt ở mức 10 cmH2O trở lên. Bệnh nhân bị co thắt phế quản do hen suyễn cấp tính và COPD có thể phát triển auto-PEEP, dẫn đến PEEP tổng cao hơn có thể liên quan đến tràn khí màng phổi do barotrauma. Người ta phải hết sức cảnh giác về tràn khí màng phổi có áp lực ở bệnh nhân thở máy vì nó có thể nhanh chóng hạ huyết áp và dẫn đến ngừng hô hấp. [6]

7. Các chế độ thông khí: Chế độ thông khí thường sẽ phụ thuộc vào nhiều biến số của bệnh nhân. Các chế độ thông khí thông thường bao gồm:

•  Kiểm soát hỗ trợ (assist control) là khi máy thở cung cấp hơi thở đặt trước phối hợp với nỗ lực hô hấp của bệnh nhân. Với mỗi nỗ lực hô hấp, máy thở sẽ cung cấp một lượng khí lưu thông được hỗ trợ đầy đủ. Trong chế độ thông khí này, hơi thở tự nhiên được cho phép. Chế độ thông khí này chủ yếu được sử dụng cho những bệnh nhân quá yếu để có thể tự thở, vì máy thở sẽ cung cấp một lượng thể tích khí lưu thông và tần số hô hấp. Nhược điểm của chế độ thông khí này là nó cung cấp lưu lượng và thể tích khí lưu thông cài đặt trước, có thể dẫn đến sự khó chịu của bệnh nhân và có thể dẫn đến rối loạn đồng bộ bệnh nhân – máy thở. Điều này có thể dẫn đến nhịp thở xếp chồng và PEEP nội sinh. Sự phát triển auto-PEEP có thể dẫn đến oxy hóa và thông khí không hiệu quả và mất ổn định huyết động. Kiểm soát hỗ trợ thường được sử dụng cho những bệnh nhân vừa được cấp cứu, an thần nặng hoặc mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính. [7]
• Thông khí cơ học kiểm soát là khi máy cung cấp thể tích khí lưu thông và tần số thở. Máy thở làm tất cả công việc, và bệnh nhân cần phải bị dùng thuốc liệt cơ hoặc an thần nặng. Nhược điểm là chế độ này không cho phép thở tự nhiên bình thường và có thể dẫn đến rối loạn đồng bộ máy thở của bệnh nhân nếu không dùng thuốc liệt cơ. Trong chế độ này, bệnh nhân không thể điều chỉnh theo nhu cầu PaCO2. Về lâu dài, chế độ thông khí này có thể gây teo cơ hô hấp. Chế độ thông khí này không nên được sử dụng bên ngoài phòng mổ.
• Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ hóa cung cấp một số nhịp thở đặt trước phối hợp với nỗ lực hô hấp của bệnh nhân, nhưng cho phép thở tự nhiên. Ưu điểm của chế độ thông khí này là cho phép các cơ hô hấp hoạt động và có thể cải thiện cung lượng tim. Nhược điểm là nó có thể gây nhiễm toan hô hấp và mệt mỏi cho cơ hô hấp bệnh nhân. Chế độ thông khí này có thể được sử dụng cho quá trình cai máy thở nhưng được chứng minh là kém hơn so với hỗ trợ áp lực để cai máy cho bệnh nhân ra khỏi máy thở. [8]
•  Thông khí bắt buộc ngắt quãng là khi máy cung cấp một thể tích khí lưu thông ở mức cố định ở mức thấp nhất để hỗ trợ và duy trì khí máu động mạch thích hợp. Máy thở sẽ cung cấp một thể tích khí lưu thông được thiết lập bất kể bệnh nhân nỗ lực. Chế độ thông khí này cho phép bệnh nhân thực hiện một số nhịp thở và ít có khả năng gây ra barotrauma. Tuy nhiên, nhược điểm là nó có thể gây ra tình trạng nhịp thở xếp chồng có thể dẫn đến barotrauma nếu áp suất hít vào đỉnh của máy thở không được cài đặt một cách thích hợp. [9]
• Thông khí hỗ trợ áp lực được sử dụng để làm giảm công hô hấp và hạn chế barotrauma. Nó khác với thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ và kiểm soát hỗ trợ ở chỗ mức độ áp lực hỗ trợ được thiết lập để hỗ trợ mọi nỗ lực tự phát của bệnh nhân. Lợi ích của thông khí hỗ trợ áp lực là nó có thể cải thiện oxygen hóa và giảm công hô hấp. Nhược điểm là không có sự đảm bảo về thể tích, đặc biệt là khi cơ học của phổi đang thay đổi. Chế độ thông khí này thường được sử dụng để quản lý những bệnh nhân bị rối loạn thần kinh cơ nhưng phổi bình thường. Nó cũng được sử dụng cho bệnh nhân cai từ thở máy. [10]
• Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) không được coi là một chế độ thông khí. Áp lực dương liên tục được áp dụng cho một bệnh nhân thở tự phát, và bệnh nhân có trách nhiệm bắt đầu và duy trì quá trình thở. Tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông phụ thuộc vào nỗ lực hô hấp của bệnh nhân với sự trợ giúp của máy thở. Chế độ này có thể làm mệt bệnh nhân, vì vậy họ phải được theo dõi chặt chẽ. [11]

8. Máy dò tìm carbon dioxide: Việc sử dụng máy theo dõi CO2 đã trở thành thói quen ở hầu hết các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Có một số loại máy theo dõi. Cơ bản nhất là máy theo dõi so màu hoạt động bằng cách chỉ ra sự thay đổi màu của thiết bị khi có CO2. Điều này thường được sử dụng trong bối cảnh cấp cứu để xác minh vị trí nội khí quản vì chúng là các thiết bị cầm tay nhỏ. Capnography hiển thị biểu đồ dạng sóng của CO2 thở ra trong khi capnometer chỉ hiển thị một con số. Chúng thường được sử dụng kết hợp với nhau và thường được sử dụng thay thế cho nhau. Cả hai thiết bị đều là thiết bị phức tạp. Các thiết bị này có thể phát hiện và/hoặc đo lượng carbon dioxide thở ra và thường được sử dụng trong ba điều kiện:

•  Xác nhận đặt ống nội khí quản vào khí quản
• Theo dõi bệnh nhân khi thở máy
• Theo dõi thông khí trong quá trình an thần thủ thuật mà không cần thở máy

Trong phòng ICU, capnography/capnometer có thể được sử dụng cho bệnh nhân thở máy vì những lý do khác nhau, bao gồm:

• Báo động cho ngắt kết nối đường thở
• Trật ống nội khí quản
• Nhận biết các dạng sóng khác nhau có thể chỉ ra co thắt phế quản, xoắn, hoặc tắc
• Đánh giá chất lượng hồi sinh tim phổi
•  Nhận biết thở tự nhiên trong quá trình thử nghiệm ngưng thở
• Bảo vệ chống lại mọi trị số PaCO2 không giải thích được ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh
• Sự sụt giảm đột ngột có thể cho thấy sự sụt giảm lưu lượng máu phổi và gợi ý thuyên tắc phổi

Capnography cung cấp một màn hình trực quan của carbon dioxide thở ra theo thời gian và cũng tạo ra một dạng sóng. Carbon dioxide cuối thì thở ra tăng có thể là do:

• Sốc tim
• Ngừng tim
• Tỷ lệ quét thông khí/tưới máu phổi cao
• Sử dụng PEEP
• Hiệu chuẩn không chính xác của capnometer [12]

9. Khởi động máy thở: Tất cả các nhà sản xuất máy thở đều khuyên bạn nên kiểm tra trước khi vận hành (pre-operational check) trước khi sử dụng máy thở trên bệnh nhân. Pre-check này được thiết kế để kiểm tra tính toàn vẹn của mạch máy thở, xác nhận hoạt động của các bộ phận, hệ thống tạo độ ẩm và ống. Pre-check thường được thực hiện tại thời điểm máy tạo độ ẩm hoặc mạch được cài đặt. Ngoài ra, bất cứ khi nào mạch được thay đổi hoặc sửa đổi, phải thực hiện một pre- check. Khi máy được bật nguồn lần đầu tiên, một số máy thở sẽ được đặt lại về cài đặt mặc định được nhà sản xuất xác định trước, trong khi các máy thở khác sẽ mặc định là cài đặt vận hành cuối cùng. Các thiết lập mặc định có thể không lý tưởng cho một số bệnh nhân và gây nguy cơ. Hầu hết các đơn vị chăm sóc tích cực sử dụng các giao thức máy thở dựa trên bệnh nhân, giúp giảm nguy cơ barotrauma bằng cách sử dụng các chiến lược để bảo vệ phổi. Do đó, khi bắt đầu thở máy cho bệnh nhân, điều quan trọng là phải biết bệnh sử của bệnh nhân, lý do hỗ trợ cơ học, giải phẫu đường thở của bệnh nhân và mục tiêu cuối cùng. Tất cả các yếu tố này giúp xác định cài đặt máy thở.

10. Hút đàm ở bệnh nhân thở máy: Nói chung, tất cả bệnh nhân thở máy đều cần hút đàm thường xuyên. Vì những bệnh nhân này không thể tống ra dịch tiết của họ thường tích tụ trong đường thở, trở nên nhày, dính và dẫn đến suy hô hấp. Trước khi hút đàm cho bệnh nhân trên máy thở, cần nhìn vào bệnh nhân và nghe phổi. Nếu phổi trong và không có ran ứ đọng, không cần phải hút. Hút dựa trên nhu cầu và không nên được thực hiện theo lịch trình. Nếu hút là thích hợp, tăng oxy cho bệnh nhân trong vài phút trước khi bắt đầu hút. Điều này rất quan trọng vì việc hút đàm có thể nhanh chóng dẫn đến tình trạng thiếu oxy. Quy trình hút chỉ nên kéo dài trong 10 giây và chú ý đến giá trị độ bão hòa oxy. Rối loạn nhịp tim có thể xảy ra do phản xạ thần kinh X. Ngừng hút thường sẽ đưa bệnh nhân trở về đường cơ sở. Nếu bệnh nhân ở lại nhịp tim chậm, atropine có thể được sử dụng. Nước muối sinh lý hoặc bất kỳ chất lỏng nào khác không nên được nhỏ vào ống nội khí quản trước khi hút. Sử dụng áp suất hút thấp nhất để loại bỏ dịch tiết. Áp lực cao có thể dẫn đến tổn thương bề mặt niêm mạc của đường thở.

11. Kiểm tra vị trí của ống nội khí quản: Trong quá trình khảo sát ban đầu của bệnh nhân được đặt nội khí quản, phải kiểm tra vị trí của ống nội khí quản để đảm bảo rằng nó không bị trượt vào phế quản gốc bên phải. Trong một số trường hợp, ống nội khí quản có thể được kéo lên. Nghe phổi có phế âm 2 bên bằng nhau và sau đó kiểm tra độ dài của ống nội khí quản. Ở bệnh nhân nam, ống nội khí quản thường được đặt ở khoảng cách 22 đến 24 cm và ở bệnh nhân nữ, nó nằm trong khoảng từ 20 đến 22 cm. Tuy nhiên, X-quang ngực gần nhất cũng phải được xem xét để xem xét vị trí của ống nội khí quản và cho sự hiện diện của bất kỳ tràn khí màng phổi hoặc xẹp phổi. Ống nội khí quản thường phải được đặt cao hơn 3 đến 4 cm so với carina.

12. An thần: Có một ống nội khí quản rất khó chịu, và hầu hết bệnh nhân cần một số thuốc an thần. Vì vậy, bệnh nhân nên được đánh giá về đau và lo lắng. Mức độ an thần của bệnh nhân có thể được đánh giá bằng thang đo an thần Ramsay và thang an thần kích động của Richmond. Khi một bệnh nhân đặt nội khí quản bị kích động, nguy cơ tự rút ống là rất cao. Do đó, tốt nhất là an thần bệnh nhân nếu cá nhân chưa sẵn sàng cai máy. [13]

13. Phòng ngừa nhiễm trùng: Một vấn đề với thở máy là sự phát triển của viêm phổi. Viêm phổi liên quan đến máy thở không phải là hiếm gặp, và nó làm tăng thêm tỷ lệ mắc bệnh đáng kể cho bệnh nhân. Các hướng dẫn để ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở bao gồm:

•  Duy trì đầu giường cao trong khoảng từ 30 đến 45 độ nếu không có chống chỉ định.
• Đánh giá bệnh nhân hàng ngày về sự sẵn sàng rút ống và kỳ nghỉ an thần. Điều này cũng phụ thuộc vào các dấu hiệu sinh tồn, khí máu động mạch và mất ổn định huyết động. Đánh giá khả năng thở của bệnh nhân. Thời gian trên máy thở càng ngắn, nguy cơ viêm phổi liên quan đến máy thở càng thấp.
• Tất cả các bệnh nhân trên máy thở cần được điều trị dự phòng chống loét dạ dày do stress. Sử dụng thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc chẹn histamine-2.
• Tất cả bệnh nhân sử dụng máy thở phải được điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. Việc sử dụng một trong hai Heparine và/hoặc vớ ép liên tiếp có thể phù hợp.
• Vệ sinh khoang miệng nên được duy trì. Điều này có thể không phải lúc nào cũng có thể bởi vì ống nội khí quản có thể không cho phép làm sạch tỉ mỉ ở phía sau cổ họng. Tuy nhiên, nên đánh răng và thường xuyên súc miệng. Việc sử dụng chlorhexidine là tiêu chuẩn chăm sóc trong nhiều năm. Các nghiên cứu mới hơn cho thấy không có tác động đến tỷ lệ viêm phổi liên quan đến máy thở, thời gian ở lại ICU hoặc thời gian thở máy. [14]
• Thực hiện cử động thụ động để tránh cứng khớp; xoay và tái định vị bệnh nhân để ngăn chặn việc teo cơ bắp và loét áp lực. Cho bệnh nhân ngồi dậy giúp cải thiện độ giãn nở phổi và trao đổi khí.
• Cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột nếu bệnh nhân có đường ruột hoạt động và không có chống chỉ định. Dinh dưỡng ngăn ngừa tình trạng dị hóa và cũng giúp xây dựng hệ thống miễn dịch.
• Hút bất kỳ dịch tiết có thể nhìn thấy và cung cấp chăm sóc răng miệng tốt. [15]

14. Ổn định huyết động: Bệnh nhân thở máy cần theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp và tim. Hầu hết các đơn vị chăm sóc đặc biệt theo dõi độ bão hòa oxy và huyết áp liên tục. Bằng cách duy trì huyết động ổn định, điều này cũng làm tăng tưới máu mô và cho phép rút ống sớm. Để duy trì huyết động ổn định, một số bệnh nhân có thể cần truyền dịch tĩnh mạch liên tục và những người khác có thể yêu cầu sử dụng thuốc tăng huyết áp như norepinephrine.

15. Kiểm tra áp lực bóng chèn: Áp lực bóng chèn cao có thể dẫn đến hoại tử khí quản và gây ra hẹp khí quản. Do đó, tất cả các bệnh viện đều có chính sách về việc nên sử dụng áp lực bóng chèn bao nhiêu. Áp lực bóng chèn ống nội khí quản phải nằm trong phạm vi đảm bảo cung cấp thể tích khí lưu thông theo quy định và giảm nguy cơ hít phải dịch tiết đường hô hấp trên tích tụ phía trên bóng chèn mà không ảnh hưởng đến tưới máu khí quản. Áp suất bóng chèn từ 20 đến 30 cmH2O được khuyến nghị để phòng ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở và hít sặc.

16. Nhu cầu dinh dưỡng: Hầu hết bệnh nhân sử dụng máy thở đều được rút ống nhanh chóng và dinh dưỡng thường được bắt đầu trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi đặt nội khí quản. Nếu bệnh nhân không thể được cai máy thở trong 14 đến 18 ngày và cần mở khí quản để hỗ trợ thở máy kéo dài, nên đặt ống thông dạ dày qua da (PEG) cùng lúc để đáp ứng các mục tiêu dinh dưỡng. Nên tránh dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần trừ khi bệnh nhân có đường ruột không hoạt động. Trừ khi và cho đến khi bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, TPN được bắt đầu sau 7 ngày.

17. Cai máy thở: Tại một số điểm, cần đánh giá khả năng cai bệnh nhân ra khỏi máy thở. Điều này chỉ có thể được thực hiện nếu bệnh nhân ổn định về huyết động, không có MI hoạt động, không bị run mê sảng, khí máu động mạch của anh ta gần giới hạn bình thường, và bệnh nhân chịu đựng được FIO2 ≤ 50% và PEEP từ 8 trở xuống. Một bệnh nhân có thể được cai máy theo nhiều cách, và mỗi đơn vị chăm sóc đặc biệt có giao thức riêng. Mối quan tâm chính là đảm bảo rằng bệnh nhân tỉnh táo và ổn định và có sẵn liệu pháp hô hấp. Một số bệnh nhân có thể được cai máy trong một vài ngày và những người khác có thể được cai máy trong một vài tuần. Một số bệnh nhân có thể không được cai máy và yêu cầu phẫu thuật mở khí quản. [10]

18. Hư hỏng máy thở: Mỗi cơ sở chăm sóc sức khỏe và viện dưỡng lão dài hạn sử dụng máy thở phải có kế hoạch dự phòng thông khí trong trường hợp mất điện. Trong trường hợp thảm họa tự nhiên, tổ chức cũng có thể yêu cầu một máy phát điện để cung cấp năng lượng cho máy. Nếu máy thở tự hỏng, phải có sẵn một máy thay thế. Một máy thở dự phòng cũng nên có sẵn tại nhà của một bệnh nhân thở máy, cư trú cách cơ sở chăm sóc sức khỏe hơn 2 giờ. Ngoài ra, một kế hoạch nên được phát triển cho phép liên lạc giữa bệnh nhân hoặc người chăm sóc và bác sĩ về cách quản lý lỗi thiết bị.

19. Ghi hồ sơ: Với việc giới thiệu báo cáo sức khỏe điện tử (EHR), thông tin bệnh nhân có thể được chia sẻ trên toàn bộ dịch vụ chăm sóc cả ở đầu giường và thông qua truy cập từ xa. Vì vậy, tất cả các thông số thông khí nên được nhập vào EHR với thời gian và ngày. Một số máy thở được tích hợp điện tử với EHR, nhà thuốc và hệ thống phân phối thuốc. Việc tích hợp này cho phép dược sĩ và phòng thí nghiệm ghi lại thông tin liên quan và chuẩn bị bất kỳ loại thuốc cần thiết nào. Bất kỳ thay đổi nào trong các thông số thông khí phải được nhập vào EHR, điều này giúp thực hiện dễ dàng hơn nhiều khía cạnh của chăm sóc hô hấp. Đơn đặt hàng EHR cho phép hợp tác giữa bác sĩ, điều dưỡng và nhà trị liệu hô hấp trong thời gian thực. Với EHR nhanh chóng truy cập, chăm sóc bệnh nhân có thể được tiêu chuẩn hóa.

20. Hướng dẫn và phác đồ: Một ủy ban với giám đốc y khoa và nhà trị liệu hô hấp nên giúp thiết lập các phác đồ và hướng dẫn điều trị. Bất kể giao thức nào được thiết lập, giao tiếp chuyên nghiệp là rất quan trọng khi chăm sóc bệnh nhân thở máy. Ngay cả Ủy ban hỗn hợp cũng có các tiêu chuẩn về phối hợp chăm sóc bệnh nhân thở máy. Bệnh viện phải thiết lập một quy trình xử lý hoặc chia sẻ thông tin với nhân viên ca mới vào chăm sóc bệnh nhân. Các liên kết đa ngành nên được tiến hành để đảm bảo rằng toàn bộ đội ngũ biết về các bệnh nhân thở máy. Hơn nữa, kết thúc các ca làm việc cũng nên được thực hiện để cung cấp thông tin cho ca làm việc sắp tới của các điều dưỡng và nhà trị liệu hô hấp. [16] [17] [18]

21. Gia đình của bệnh nhân: Đối với hầu hết các gia đình, thật đáng sợ khi bệnh nhân đang thở máy. Hầu hết mọi người nghĩ rằng khi một bệnh nhân đang thở máy thì đó là một sự kiện cuối cùng. Vì vậy, giáo dục là cần thiết để dạy cho gia đình tại sao cần phải thông khí và nhấn mạnh thực tế là hầu hết bệnh nhân được cai máy trong vòng vài ngày. Tăng cường sự cần thiết cho nhiều đánh giá như X- quang ngực và khí máu động mạch. Hãy để gia đình thụ động tham gia chăm sóc bệnh nhân bằng cách xoa bóp tứ chi, nắm tay hoặc nói chuyện với bệnh nhân.

22. Năng lực và giáo dục: Thông khí cơ học cho bệnh nhân là một nỗ lực phức tạp. Bởi vì có một số loại máy móc và mô hình, điều quan trọng là phải thường xuyên giáo dục tất cả các nhân viên có liên quan về các tính năng cơ bản của máy móc. Tất cả nhân viên chăm sóc bệnh nhân thở máy phải chứng minh năng lực; kiến thức và kỹ năng của họ phải được ghi lại trên nhiều cài đặt máy thở. Hầu như tất cả các hội đồng hô hấp và phổi đề nghị đánh giá năng lực thường xuyên của tất cả các nhà cung cấp kỹ thuật xâm lấn này. Năng lực cần có của các nhà trị liệu hô hấp và nhân viên chăm sóc tích cực liên quan đến thở máy bao gồm tất cả các khía cạnh kỹ thuật của máy thở cơ học, bao gồm:

• Giám sát đầu giường
• Biến chứng thở máy
•  Giao tiếp hiệu quả
• Ứng dụng dựa trên bằng chứng
• Ứng dụng độc lập của thở máy
• Chỉ định thở máy
• Bắt đầu thông khí
• Quản lý đường thở
• Thông khí cơ học
• Các chế độ thông khí cơ học
• Giám sát
• Thông khí không xâm lấn
• Sinh lý bệnh của các bệnh lý phổi cần thông khí
• Tương tác máy thở-bệnh nhân
• Dược lý chăm sóc tích cực
• Giao thức và hướng dẫn
• Sinh lý hô hấp
• Cai máy và rút ống

Ý nghĩa lâm sàng

Do những nguy cơ và lợi ích vốn có của thở máy, điều tối quan trọng là tất cả các nhân viên tham gia chăm sóc những bệnh nhân này đều nhận thức được những nguy hiểm vốn có và đề phòng để tránh những sự kiện không đáng có.

Tăng cường kết cục của nhóm chăm sóc sức khỏe

Các nhà trị liệu hô hấp và điều dưỡng ICU tham gia hàng trăm giờ hướng dẫn mô phạm và phòng thí nghiệm về ứng dụng và chức năng của thở máy, và vai trò của họ trong việc chăm sóc bệnh nhân thở máy là không thể chối cãi. Dữ liệu tiết lộ rằng hầu hết các trường y tế và các chương trình nội trú không chuẩn bị cho các bác sĩ cơ sở được đào tạo đầy đủ về quản lý bệnh nhân về thở máy. Rất nhiều sự thay đổi tồn tại giữa các nhân viên y tế trong việc chăm sóc cho bệnh nhân thở máy. Các điều dưỡng đã đăng ký có kiến thức rất hạn chế về thở máy và nhận được rất ít giáo dục điều dưỡng chính thức về chủ đề này.

Để đảm bảo năng lực được duy trì, Học viện Y khoa Quốc gia khuyến nghị rằng cần phải có trình diễn đào tạo thực hành và mô phỏng lâm sàng để thu hút người học và cải thiện khả năng duy trì kiến thức. Tất cả các chương trình giáo dục thường xuyên nên giải quyết những khoảng trống này. Nếu không, chăm sóc bệnh nhân có thể bị nguy hiểm. [19] [20] [21]

Điểm quan trọng

• Tất cả nhân viên y tế tham gia chăm sóc bệnh nhân thở máy nên có các hội thảo giáo dục thường xuyên về thở máy.
• Nhân viên này nên được ủy quyền thực hiện các chương trình giáo dục thường xuyên về an toàn thông khí cứ sau 1 đến 2 năm.
• Năng lực của các nhân viên chăm sóc sức khỏe liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân thở máy phải được đánh giá hàng năm và bất cứ khi nào thiết bị mới được giới thiệu.
• Nhân viên y tế nên ghi lại cài đặt máy thở và mọi thay đổi báo động. Những thay đổi này phải được thông báo cho nhân viên sắp tới và toàn bộ đội ngũ chăm sóc sức khỏe chăm sóc bệnh nhân.
•  Một ủy ban nên được thành lập để đưa ra các chính sách và thủ tục về máy thở. Cài đặt báo động phải dựa trên bằng chứng. Ngoài ra, các chỉ thị về người có thể thay đổi hoặc sửa đổi các báo động nên được nêu rõ ràng. Chính sách cần nêu rõ thời gian cần thiết để phản hồi với báo động máy thở. Các thông số cho báo động nên được thiết lập.
• Một nhóm đa ngành nên quản lý mọi bệnh nhân thở máy trong phòng chăm sóc đặc biệt. Người chính phụ trách máy thở phải là một nhà trị liệu hô hấp. [22]

Hành động và can thiệp điều dưỡng

Tham khảo ý kiến của nhóm liên ngành khi có sự thay đổi về tình trạng của bệnh nhân như giảm độ bão hòa oxy, thay đổi các dấu hiệu sinh tồn hoặc giảm phế âm và/hoặc tăng ran phổi bất thường như thở khò khè hoặc tiếng ran nổ.

Giám sát điều dưỡng

Giám sát điều dưỡng nên bao gồm:

• Xem lại thông tin liên lạc từ đội ngũ chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp
• Kiểm tra cài đặt máy thở
• Hút đàm cho bệnh nhân khi cần thiết
• Đánh giá nhu cầu an thần và giảm đau
• Sử dụng các kỹ thuật để tránh nhiễm trùng
• Kiểm tra và kiểm tra lại độ thông thoáng của đường thở
• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng mất ổn định huyết động
• Đảm bảo đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng
• Hỗ trợ cai máy thở
• Thông báo cho gia đình về tình trạng của bệnh nhân.