Biểu đồ nhịp tim thai nhóm I, II và III trong khi sinh: Quản lý

Bài viết Biểu đồ nhịp tim thai nhóm I, II và III trong khi sinh: Quản lý được biên dịch bởi Bs. Vũ Tài

1. Giới thiệu

Do sự biến thiên giữa những người đọc và bản thân người đọc trong việc diễn giải các biểu đồ nhịp tim thai nhi (FHR) [ 1-3 1, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the United States National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) đã triệu tập một hội thảo để chuẩn hóa các định nghĩa và diễn giải các biểu đồ theo dõi thai nhi điện tử (EFM), đề xuất hướng dẫn quản lý và xây dựng các câu hỏi nghiên cứu [ 4,5 1. Kết quả chính từ hội thảo này là các tiêu chuẩn rõ ràng hơn để diễn giải FHR ( a table 1) và một hệ thống ba nhóm để phân loại EFM trong khi sinh ( a table 2A). Hệ thống này đã được áp dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ và các nơi khác, và là cơ sở cho chủ đề này. International Federation of Gynecology and Obstetrics(FIGO 2015) [ 6 và những hiệp hội khác đã công bố các hướng dẫn tương tự.
Quản lý biểu đồ FHR nhóm I, II và III trong khi sinh sẽ được thảo luận ở đây. Tổng quan về các vấn đề liên quan đến đánh giá FHR trong sinh có sẵn ở chủ đề riêng. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”.)

2. Tần suất các biểu đồ nhóm I, II, III

Một nghiên cứu về các đặc điểm FHR trong khi sinh của hơn 48.000 bệnh nhân chuyển dạ với thai đơn không bị dị tật, đủ tháng tại 10 bệnh viện đã báo cáo như sau [ 7J:

• Tại một số thời điểm trong quá trình chuyển dạ, dạng biểu đồ nhóm I được quan sát thấy ở hơn 99% các biểu đồ, dạng biểu đồ nhóm II được quan sát thấy ở 84% các biểu đồ, và dạng biểu đồ nhóm III được quan sát ở 0,1% các biểu đồ.
• Trong tiến trình chuyển dạ, dạng biểu đồ nhóm I hiện diện ở 78% thời gian, dạng biểu đồ nhóm II hiện diện ở 22% thời gian và dạng biểu đồ nhóm III hiện diện ở 0,004% thời gian.
• Trong hai giờ trước khi sinh, sự hiện diện của dạng biểu đồ nhóm I giảm và cả dạng biểu đồ nhóm II và III đều táng lần lượt lên 61, 39 và 0,006%.

3. Dạng nhịp tim thai nhóm I

Định nghĩa – Dạng nhịp tim thai nhóm I (a waveform 1) được xác định bởi:

• Tần số tim thai cơ bản: 110 đến 160 nhịp mỗi phút (nhịp mỗi phút [bpm])
• Dao động nội tại trung bình (biên độ 6 đến 25 bpm)
• Không có nhịp giảm muộn hoặc bất định
• Nhịp giảm sớm có thể có hoặc không
• Nhịp tăng có thể có hoặc không

Các dạng biểu đồ nhóm I được coi là bình thường bởi vì các nghiên cứu đã chứng minh rằng những dấu hiệu này không liên quan đến tình trạng nhiễm toan chuyển hóa của thai nhi tại thời điểm quan sát [ 8-11 1.

Quản lý – Không có can thiệp nào được chỉ định đối với dạng biểu đồ nhóm I. Theo dõi thai nhi điện tử (EFM) thường được thực hiện liên tục ngay cả ở những thai kỳ có dạng biểu đồ này vì tình trạng thai nhi có thể thay đổi đột ngột; tuy nhiên, nếu tình trạng của mẹ và thai nhi dường như ổn định, có thể là thích hợp để làm gián đoạn việc theo dõi dạng biểu đồ EFM nhóm I lên đến 30 phút để tạo điều kiện cho việc đi lại, tắm rửa, thay đổi tư thế hoặc các hoạt động khác để giúp cho bà mẹ cảm thấy thoải mái.

Đối với những bệnh nhân có dạng biểu đồ nhóm I và thai kỳ có nguy cơ thấp xuất hiện tình trạng nhiễm toan thai nhi trong khi sinh, American College of Obstetricians and Gynecologists khuyến cáo đánh giá biểu đồ EFM ít nhất mỗi 30 phút trong giai đoạn đầu chuyển dạ và mỗi 15 phút trong giai đoạn thứ hai [ 12]. Đối với những bệnh nhân có dạng biểu đồ nhóm I và các biến chứng thai kỳ (ví dụ: thai chậm tăng trưởng, tiền sản giật) có nguy cơ xuất hiện tình trạng nhiễm toan thai nhi cao hơn, EFM nên được đánh giá lại ít nhất mỗi 15 phút trong giai đoạn đầu chuyển dạ và mỗi 5 phút trong giai đoạn thứ hai. Các hướng dẫn tương tự được dùng ở các quốc gia khác [ 13 1, và dựa trên ý kiến chuyên gia. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”.)

4. Dạng nhịp tim thai nhóm III

Định nghĩa – Dạng nhịp tim thai nhóm III được xác định theo một trong các tiêu chí sau:

• Không có dao động nội tại và (bất kỳ dấu hiệu nào sau đây):
• Nhịp giảm muộn lặp lại (HI waveform 2and Hl waveform 3)
• Nhịp giảm bất định lặp lại (ki waveform 4)
• Nhịp tim thai chậm

hoặc

• Nhịp tim thai dạng hình sin (kJ waveform 5)

Nhịp giảm muộn và nhịp giảm bất định được coi là lặp lại khi chúng xảy ra với ít nhất 50% các cơn co tử cung trong khoảng thời gian 20 phút [ 5,141.

Trong thực hành lâm sàng, việc áp dụng định nghĩa này đang gặp nhiều thách thức vì thiếu sự đồng thuận giữa những người diễn giải về tình trạng không có dao động nội tại hoặc tối thiểu [ 3,15 1. Vì lý do này, các chiến lược quản lý đã kết hợp các nhóm không có không có dao động nội tại hoặc tối thiểu [ 16 1. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”.)

Biểu đồ nhóm III được coi là bất thường bởi vì các nghiên cứu đã chứng minh rằng những dấu hiệu này có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ nhiễm toan máu giảm oxy mô thai nhi, có thể dẫn đến bại não và bệnh não thiếu máu do giảm oxy mô ở trẻ sơ sinh [ 17,18]. (See “Etiology and pathogenesis of neonatal encephalopathy”and “Clinical features, diagnosis, and treatment of neonatal encephalopathy”and “Cerebral palsy: Epidemiology, etiology, and prevention”.)

Các xét nghiệm bổ trợ – Nên thử kích thích da đầu thai nhi để gây nhịp tăng giúp làm rõ thêm tình trạng thai nhi, khi có thể. Nhìn chung, khi kích thích da đầu gây nhịp táng, xác suất nhiễm toan thai nhi là <10% so với khoảng 50% khi không xuất hiện nhịp tăng trong bối cảnh này [ 19-22]. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘FHR response to stimulation 1.)

4.1 Quản lý (các dạng nhịp tim thai không phải hình sin)

Cách tiếp cận chứng – Giả thuyết rằng việc phát hiện thai nhi bị chèn ép tiềm ẩn và can thiệp kịp thời và hiệu quả trước khi tình trạng nhiễm toan máu trở nên trầm trọng có thể ngăn ngừa bệnh tật hoặc tử vong chu sinh/sơ sinh [ 23 1. Do đó, khi xác định được dạng nhịp tim thai nhóm III, cần chuẩn bị sinh phẫu thuật (operative delivery) trong khi bắt đầu các biện pháp hồi sức để cải thiện tưới máu tử cung- nhau thai và cung cấp oxy. (See ‘In utero resuscitation below.)

Nếu kích thích da đầu và hồi sức tử cung kịp thời dẫn đến thoái triển dạng nhịp tim thai nhóm III, có thể tránh được cuộc sinh phẫu thuật. Nếu kích thích da đầu không dẫn đến nhịp tăng và không cải thiện biểu đồ FHR sau các biện pháp hồi sức, cần thực hiện sinh thai trong khoảng thời gian 10 phút kể từ khi xuất hiện dạng biểu đồ nhóm III, đặc biệt với tổng diện tích nhịp giảm lớn, có liên quan đáng kể với tình trạng nhiễm toan máu [ 241.
Tuy nhiên, thời điểm từ khi quyết định đến khi sinh cần xem xét sức khỏe của cả mẹ và thai nhi: có thể có những trường hợp (ví dụ: đường thở mẹ khó khàn, rối loạn đông máu ở mẹ, béo phì nặng) không thể tiến hành sinh thai an toàn ngay được. Điều quan trọng là phải xem xét (các) nguyên nhân nền có thể gây nhịp tim thai nhóm III, bởi vì sinh thai khẩn cấp là cần thiết trong một số trường hợp cấp tính, như vỡ tử cung, sa dây rốn có thể nhìn thấy hoặc nhau bong non mức độ nặng, nhưng có thể trì hoãn ở một số trường hợp khác để điều chỉnh bệnh cấp tính của mẹ, như nhiễm trùng huyết, chấn thương, hoặc nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Đánh giá của bác sĩ đóng vai trò rất quan trọng trong việc đánh giá nguyên nhân có thể gây nhịp tim thai nhóm III, lựa chọn các can thiệp thích hợp cho tình trạng bệnh nhân cụ thể, đánh giá đáp ứng với các can thiệp đó, và thời điểm mổ lấy thai hoặc sinh phẫu thuật khác nếu dạng biểu đồ nhóm III vẫn tồn tại dai dẳng.

• Hồi sức trong tử cung – Các biện pháp chung sau đây để xử trí các dạng biểu đồ nhóm III không phải hình sin nhằm mục đích cải thiện tưới máu tử cung-nhau thai và oxy hóa cho mẹ/thai nhi. Nhiều biện pháp can thiệp thường được áp dụng đồng thời:
• Đặt bệnh nhân nằm nghiêng sang trái hoặc phải để giảm chèn ép dây rốn và / hoặc cải thiện tưới máu tử cung-nhau thai [ 25 1. Nếu không hiệu quả và biểu đồ cho thấy nhịp giảm bất định lặp lại, nhịp giảm kéo dài hoặc nhịp tim chậm, thử tư thế “knee-chest” hoặc “all fours” để giảm bớt sự chèn ép dây rốn có thể xảy ra.
• Dùng bolus dịch tĩnh mạch (IV) (ví dụ: 500 đến 1000 mL Ringer lactate hoặc dung dịch muối thông thường ). Bolus tĩnh mạch dịch tinh thể không chứa glucose có thể cải thiện lưu lượng máu qua nhau thai và oxy hóa bào thai nếu bệnh nhân bị giảm thể tích do thiếu dịch đường uống hoặc tĩnh mạch kéo dài, nôn hoặc phong bế giao cảm, và do đó có thể cải thiện sự oxy hóa bào thai [ 25- 27 1. Tuy nhiên, nên truyền dịch một cách thận trọng ở những bệnh nhân có sự gia tăng nguy cơ quá tải thể tích, như phụ nữ bị tiền sản giật, bệnh tim hoặc đang dùng thuốc beta-adrenergic để giảm co. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá tác dụng của truyền dịch tĩnh mạch đơn thuần đối với các bất thường về tim thai.
• Ngừng thuốc tăng co tử cung để cải thiện lưu lượng máu đến tử cung-nhau thai, vốn bị giảm trong các cơn co. Ngừng dùng các thuốc tăng co tử cung thường tạo ra sự giãn tử cung thỏa đáng để điều chỉnh các bất thường về FHR ở những bệnh nhân đang dùng các thuốc này.
• Nếu biểu đồ FHR vẫn tồn tại dai dẳng sau khi ngừng sử dụng thuốc tăng co tử cung hoặc trong trường hợp không sử dụng chúng, dùng thuốc giảm co (ví dụ, terbutaline 250mg tiêm dưới da), trừ khi nghi ngờ nhau bong non. Cơn co tử cung mau (được định nghĩa là > 5 cơn co trong 10 phút, tính trung bình trong khoảng thời gian 30 phút [ 121), cơn co kéo dài hoặc bất kỳ hoạt động co bóp nào vượt quá cơ chế bù trừ của đơn vị nhau thai-thai nhi cụ thể có thể làm giảm lưu lượng máu đến tử cung-nhau thai. Giãn tử cung có thể cải thiện lưu lượng máu đến tử cung-nhau thai và sau đó, oxy hóa cho thai nhi, những sự cải thiện rõ ràng về kết cục của mẹ và trẻ sơ sinh vẫn chưa được chứng minh [ 281.
• Tham khảo ý kiến của nhóm gây mê ở những bệnh nhân gần đây đã được dùng thuốc vào trục thần kinh để giảm đau khi chuyển dạ. Nếu xác định được tình trạng hạ huyết áp của mẹ thứ phát do gần đây dùng thuốc gây tê ngoài màng cứng, khi đó dùng thuốc đồng vận alpha-adrenergic (như phenylephrine hoặc ephedrine) và bolus dịch tĩnh mạch sẽ điều chỉnh được tình trạng này và cải thiện lưu lượng máu đến tử cung-nhau thai. Những loại thuốc này nên được dùng bởi người có chuyên môn về liều lượng và tác dụng phụ của những loại thuốc này. Việc chỉ định dùng thuốc ngay cả khi không có hạ huyết áp là một quyết định cần được cá thể hóa vì giảm tưới máu nhau thai do phong bế giao cảm có thể xảy ra mà không có sự thay đổi rõ rệt về huyết áp của mẹ.
• Dùng opioid trong ống sống có thể gây cơn co tử cung co cứng dẫn đến nhịp tim thai chậm thoáng qua [ 29 1. Tăng trương lực tử cung có thể bị đảo ngược với một hoặc hai liều nitroglycerin tiêm tĩnh mạch (IV) (50 mcg). Bắt đầu gây giãn tử cung xảy ra trong vòng 30 giây đến hai phút và chỉ kéo dài một hoặc hai phút [ 30 ]. (See “Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics”, section on ‘Hypotension And “Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics”, section on ‘Fetal bradycardia’.)

Hiện nay, không có dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên về hiệu quả của hồi sức trong tử cung đối với sản phụ có biểu đồ nhịp tim thai nhóm III.

4.2 Các can thiệp không có lợi hoặc có lợi ích không chắc chắn

• Oxy bổ sung (ví dụ: 8 đến 10 L oxy/phút qua mặt nạ không thở lại). Mặc dù cho mẹ thở oxy là một thực hành tiêu chuẩn khi có bất thường FHR, nhưng lợi ích và tác hại tiềm tàng của liệu pháp oxy (tạo các gốc tự do) vẫn còn nhiều tranh cãi, đặc biệt khi mẹ không bị giảm oxy máu [ 31-33 1. Vì vậy, điều trị bằng oxy để hồi sức trong tử cung nên được coi là có lợi ích không chắc chắn. Dựa trên các bằng chứng sau đây, các tác giả và biên tập viên không cho thở oxy đối với những sản phụ chuyển dạ có bất thường FHR.

Trong một phân tích gộp năm 2021 gồm 16 thử nghiệm ngẫu nhiên về việc điều trị bằng oxy so với khí phòng để hồi sức trong tử cung (n = 1078 oxy, n = 974 khí phòng), bổ sung oxy không dẫn đến cải thiện lâm sàng về pH động mạch rốn (UA) hoặc kết cục sơ sinh khác (ví dụ, điểm Apgar, nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt trẻ sơ sinh) [ 34 1. Các thử nghiệm bao gồm những bệnh nhân mang thai đơn, không bị dị tật đang chuyển dạ hoặc những bệnh nhân thực hiện mổ lấy thai theo lịch. Khi phân tầng về việc có hoặc không có chuyển dạ, dùng oxy ở phụ nữ mổ lấy thai theo lịch có liên quan đến tăng phân áp oxy riêng phần UA (PaO2; weighted mean difference 2,12 mmHg, Cl 95% 0,09-4,15 mmHg) và giảm tỷ lệ UA pH dưới 7,2 (relative risk [RR] 0,63, Cl 95% 0,43-0,90), nhưng những thay đổi này không được ghi nhận ở những người đang chuyển dạ (PaO2: weighted mean difference 3,60 mmHg, Cl 95% -0,30-7,49 mmHg; UA pH < 7,2: RR 1,34, Cl 95% 0,58-3,11). Một hạn chế của phân tích là nó không đánh giá một cách cụ thể việc dùng oxy để xử trí các biểu đồ FHR bất thường.

Ngay cả khi việc cung cấp oxy đến các mô của thai nhi được cải thiện là có lợi trong một số trường hợp, vẫn cần giải quyết các nguyên nhân nền gây tình trạng giảm oxy máu của thai nhi, vì tình trạng nhiễm toan máu của thai nhi sẽ không thể điều chỉnh được chỉ bằng cách cho mẹ thở oxy đơn thuần [ 351.

• Truyền nước ối – Truyền nước ối thường không được chỉ định với các biểu đồ nhóm III. Nếu được xem xét, nó chỉ nên dùng cho biểu đồ nhóm III với nhịp giảm bất định lặp lại. cần nhanh chóng thấy được sự cải thiện của biểu đồ FHR, hoặc cần tiến hành sinh thai. (See “Amnioinfusion”.)

Quản lý (biểu đồ dạng hình sin) – Các biểu đồ FHR dạng hình sin thật sự cực kỳ hiếm gặp và do đó các biện pháp can thiệp chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống. Dạng biểu đồ này có liên quan đến thiếu máu thai nhi và một số chất gây nghiện ở mẹ. Sinh thai thường được chỉ định nếu các biện pháp hồi sức không cải thiện dạng biểu đồ này. (See “Spontaneous massive fetomaternal hemorrhage”, section on ‘Clinical presentation’.)

5. Dạng nhịp tim thai nhóm II

Định nghĩa – Các dạng biểu đồ FHR nhóm II bao gồm tất cả các biểu đồ FHR không được phân loại vào nhóm I (bình thường) hoặc nhóm III (bất thường) ( H table 2A) (see ‘Category I pattern’above and ‘Category III pattern above). American College of Obstetricians and Gynecologists Coi coi các dạng biểu đồ nhóm II là không xác định vì chúng bao gồm vô số các biểu đồ FHR đòi hỏi phải đánh giá, giám sát liên tục, bắt đầu các biện pháp điều chỉnh thích hợp khi có chỉ định và đánh giá lại [ 36 1. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada phân loại các dạng biểu đồ này là “không điển hình” [ 13].

Khả năng phát triển nhiễm toan thai nhi rất khác nhau giữa các loại biểu đồ nhóm II khác nhau.

Các xét nghiệm bổ trợ – Các xét nghiệm bổ trợ có thể được thực hiện để có thêm thông tin, nhưng không có tiêu chuẩn để đánh giá những thai nhi này. Nhìn chung, nhịp tăng có giá trị tiên đoán cao về tình trạng toan-kiềm thai nhi bình thường và giúp đảm bảo rằng việc sinh thai ngay là không cần thiết [ 19,20,37-391.

• Kích thích da đầu – Nên thử kích thích da đầu để gây nhịp tăng. Như đã thảo luận ở trên, khi kích thích da đầu gây nhịp tàng, xác suất nhiễm toan thai nhi là < 10% [ 19-22 1. Dao động nội tại trung bình (nghĩa là, biên độ từ 6 đến 25 bpm) nhìn chung cũng ủng hộ cho tình trạng không có nhiễm toan thai nhi [ 40-42]. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘FHR response to stimulation and “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘Category I FHR pattern’.)

5.1 Các xét nghiệm khác

• Điện tâm đồ thai nhi – Máy theo dõi tim thai STAN theo dõi điện tâm đồ thai nhi (ECG) trong quá trình chuyển dạ để phát hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống, đây là dấu hiệu gợi ý tình trạng giảm oxy máu thai nhi. Các bác sĩ lâm sàng sử dụng thiết bị này nên được đào tạo và có chứng chỉ về việc sử dụng và diễn giải kết quả thu được. Phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên về việc phân tích đoạn ST đã kết luận rằng nó dường như không dẫn đến những cải thiện kết cục thai nghén có ý nghĩa. Những dữ liệu này được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘ST analysis’.)
• Lấy mẫu máu da đầu thai nhi – Lấy mẫu máu da đầu thai nhi để xác định độ pH hoặc nồng độ lactate không còn được thực hiện ở hầu hết các đơn vị chuyển dạ và sinh tại Hoa Kỳ, mặc dù khả năng chẩn đoán nhiễm toan thai nhi của nó đã được chứng minh. Mức độ kỹ thuật lấy mẫu cần thiết, chi phí, yêu cầu sẵn có liên tục của thiết bị tiêu chuẩn hóa và nhân viên được đào tạo, và sự khó chịu sản phụ đang chuyển dạ đã dẫn đến việc loại bỏ thủ thuật này. Bộ kit không còn sẵn có. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘Fetal scalp blood sampling’.)
• Đo oxy mạch của thai nhi – Không có bằng chứng đánh giá độ bão hòa oxy của thai nhi bằng phương pháp đo oxy mạch của thai nhi (FPO) như một biện pháp hỗ trợ cho việc theo dõi FHR điện tử cải thiện kết cục sơ sinh. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘Fetal pulse oximetry’.)

5.2 Quản lý

Cách tiếp cận chung – Do phạm vi rộng và tầm quan trọng của các biểu đồ nhóm II, nhiều công cụ hỗ trợ ra quyết định khác nhau đã được tạo ra để giúp xác định, diễn giải và quản lý chúng, nhưng các hệ thống này chưa được xác thực. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘Use of decision/interpretation aids and algorithms’.)

Tác giả này sử dụng hệ thống phân loại ba nhóm, quản lý điều chỉnh dựa trên các đặc điểm cụ thể của biểu đồ nhịp tim thai ( WI table 2A-B). Bệnh nhân có dạng biểu đồ nhóm II được đánh giá về các yếu tố có thể làm giảm sự oxy hóa của thai nhi, có tính đến các tình huống lâm sàng liên quan (ví dụ như nhau bong non, thử nghiệm chuyển dạ sau lần mổ lấy thai trước đó, thai chậm tăng trưởng trong tử cung), giai đoạn và tiến trình của chuyển dạ.

Các biện pháp hồi sức có thể được bắt đầu (see ‘In utero resuscitation above), với việc đánh giá lại thường xuyên để xác định xem liệu có nên thực hiện một can thiệp phẫu thuật hay không và mức độ khẩn cấp của can thiệp. Việc giám sát liên tục và đánh giá lại thường xuyên được chỉ định cho đến khi dạng biểu đồ thoái triển sang nhóm I hoặc tiến triển sang nhóm III.

Tuy nhiên, hầu như không có dữ liệu để cung cấp thông tin cho việc đưa ra quyết định về thời gian theo dõi thai nhi trong bao lâu khi có dạng biểu đồ nhóm II dai dẳng mặc dù đã sử dụng các biện pháp can thiệp tiêu chuẩn.

5.3 Một số bất thường FHR nhóm II

Nhịp giảm muộn nhưng không mất dao động nội tại hoặc nhịp tăng – Nhịp giảm muộn lặp lại là do đáp ứng phản xạ của hệ thần kinh trung ương (CNS) đối với tình trạng thiếu oxy mô và nhiễm toan máu của thai nhi, cũng như ức chế trực tiếp cơ tim và các yếu tố thể dịch [ 43]. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘Late deceleration’.)

Tình trạng thiếu oxy mô của thai nhi dẫn đến nhịp giảm muộn có thể xảy ra trong các trường hợp sau:

Cơn co tử cung mau

• Mẹ bị hạ huyết áp
• Mẹ bị thiếu oxy mô
• Nhiễm toan máu ở mẹ
• Bệnh mạch máu ở mẹ
• Rối loạn nhau thai liên quan đến suy nhau thai

Đánh giá dao động nội tại và nhịp tăng nên là một phần của đánh giá nhịp giảm muộn lặp lại, do giá trị tiên đoán thấp của các nhịp giảm muộn đơn thuần đối với tình trạng nhiễm toan thai nhi và kết cục sơ sinh kém [ 44-46 1. Dao động nội tại trung bình có liên quan mạnh (98%) với pH rốn > 7,15 [ 37 ] và nhịp tăng tự phát hoặc kích thích có liên quan mạnh với pH > 7,10 [ 19-22]. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘FHR response to stimulation’.)

Các dạng biểu đồ nhóm II trở thành nhóm I không cần bất kỳ sự can thiệp nào. Những bệnh nhân có dạng biểu đồ nhóm II dai dẳng được theo dõi chặt chẽ về sự tiến triển thành dạng biểu đồ nhóm III, xuất hiện khi cơ chế bù trừ của thai nhi không thể duy trì sự oxy hóa ở não và mô, dẫn đến nhiễm toan thai nhi. Chỉ định sinh thai ngay. (See ‘Category III pattern above.)

Khoảng thời gian có thể là an toàn để theo dõi chặt chẽ dạng biểu đồ nhóm II với nhịp giảm muộn nhưng không mất dao động nội tại hoặc nhịp tăng tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng cụ thể.
Nhịp tim thai nhanh – Nhịp tim thai nhanh được định nghĩa là FHR cơ bản lớn hơn 160 bpm trong ít nhất 10 phút. Nguyên nhân gây nhịp tim thai nhanh bao gồm:

• Nhiễm trùng mẹ-thai
• Thuốc (ví dụ: đồng vận beta, atropine, cocaine)
• Cường giáp ở mẹ
• Nhau bong non
• Thiếu oxy mô thai nhi
• Nồng độ catecholamine ở mẹ tăng cao

Hiếm khi, nhịp tim thai nhanh có thể do rối loạn nhịp nhanh của thai nhi, như cuồng nhĩ hoặc nhịp nhanh trên thất. Các rối loạn nhịp nhanh này được đặc trưng bởi FHR rất cao, thường > 200 bpm. (See “Fetal arrhythmias”, section on ‘Tachyarrhythmias’.)

Nhịp tim thai nhanh < 200 nhịp/phút đơn thuần không liên quan mạnh đến tình trạng nhiễm toan máu của thai nhi, trừ khi có kèm theo nhịp giảm lặp lại, không có nhịp tăng hoặc dao động nội tại tối thiểu / không có [ 47-50 1.

Đánh giá nhịp tim thai nhanh nên bao gồm đánh giá tình trạng nhiễm trùng hoặc nhau bong non ở mẹ và xem xét các loại thuốc mẹ đang được dùng. Nên bắt đầu điều trị thích hợp nếu có thể xác định và điều trị được nguyên nhân nền (ví dụ: acetaminophen để hạ sốt và kháng sinh để điều trị nhiễm trùng màng đệm-màng ối). Ngoài ra, kích thích da đầu thai nhi nên được thực hiện để gây nhịp tăng, đây là dấu hiệu cho thấy thai nhi không bị nhiễm toan. Chỉ định sinh thai nếu nghi ngờ có nhiễm toan máu hoặc nhau bong non. Nhịp tim thai nhanh do viêm màng đệm-màng ối nhìn chung không phải là chỉ định sinh thai trừ khi có nhịp giảm hoặc dạng biểu đồ nhóm III, hoặc nếu bệnh nhân ở xa nơi sinh và nhịp tim thai nhanh không thoái triển bằng liệu pháp bù dịch và hạ sốt cho mẹ.

Nhịp giảm bất định nhưng không mất dao động nội tại hoặc nhịp tăng – Nhịp giảm bất định xảy ra khi dây rốn bị chèn ép. Nhịp giảm bất định ngắt quãng (liên quan đến < 50% các cơn co) thường được quan sát thấy trong khi sinh và thường kèm theo dao động nội tại trung bình và / hoặc nhịp táng. Chúng thường không dẫn đến hậu quả bất lợi, có lẽ do sự chèn ép dây rốn thoáng qua được thai nhi dung nạp tốt [ 51 1. Do đó, không cần can thiệp.
Tuy nhiên, nhiễm toan chuyển hóa hoặc nhiễm toan chuyển hóa và hô hấp hỗn hợp có thể xuất hiện với sự gia tăng về thời gian, độ sâu và tần suất nhịp giảm bất định [ 52 1. Do đó, nhịp giảm bất định lặp lại (> 50% các cơn co) cần phải giám sát chặt chẽ tình trạng mất dao động nội tại hoặc nhịp tăng, biểu thị một dạng biểu đồ nhóm III. (See ‘Category III pattern above and “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘Variable deceleration’.)

Các biện pháp hồi sức trong tử cung được chỉ định, với trọng tâm chính là giải quyết tình trạng chèn ép dây rốn. Thay đổi tư thế mẹ là lựa chọn điều trị hợp lý đầu tiên [ 53]. Khám âm đạo có thể thích hợp để đánh giá tình trạng sa dây rốn. (See ‘In utero resuscitation above.)

Truyền nước ối là lựa chọn hợp lý hàng thứ 2. Năm 2012, trong một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa truyền nước ối với không truyền nước ối ở những thai phụ có khả năng bị chèn ép dây rốn vì thiểu ối hoặc nghi ngờ chèn ép dây rốn vì nhịp giảm bất định, truyền nước ối có liên quan đến việc giảm 50 đến 60% các bất thường FHR so với nhóm chứng [ 54].

Giảm số ca mổ lấy thai do bất thường FHR (risk ratio [RR] 0,46, Cl 95% 0,31-0,68) và cải thiện một số kết cục sơ sinh, bao gồm xu hướng ít trẻ sơ sinh có pH động mạch rốn < 7,2 hơn ( RR 0,58, Cl 95% 0,29-1,14).

Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm để xác nhận các phát hiện này vì các đo lường lâu dài hơn về kết cục thai nhi/trẻ sơ sinh không được đánh giá, chẩn đoán suy thai trong các thử nghiệm cũng không chặt chẽ và giá trị trong các tình huống lâm sàng cụ thể, như nhịp giảm, thiểu ối, hoặc ối vỡ sớm không được đánh giá. Bệnh nhân có thể tích dịch ối trước khi truyền thấp có khả năng nhất gây thoái triển nhịp giảm bất định khi truyền nước ối. ở những bệnh nhân có thể tích dịch ối cao (chỉ số ối > 12cm) và nhịp giảm bất định, dây rốn quấn cổ hoặc thắt nút là nguyên nhân có khả năng gây nhịp giảm bất định hơn giảm nước ối vì vậy truyền nước ối ít có khả năng có lợi [551. (See “Amnioinfusion”.)
Chỉ định sinh thai nếu xuất hiện dạng biểu đồ nhóm III. (See ‘Category III pattern above.)
Mất dao động nội tại nhưng không có nhịp giảm – Dao động nội tại là kết quả của các xung dao động của hệ thần kinh phó giao cảm.

Dao động nội tại tối thiểu khởi phát mới (biên độ 0 đến 5 bpm) có thể xảy ra vì một số lý do, bao gồm [ 56-581:

Chu kỳ giấc ngủ của thai nhi – Những chu kỳ này thường kéo dài khoảng 20 phút, nhưng có thể kéo dài lên đến một giờ. Khi chu kỳ giấc ngủ của thai nhi kết thúc, dao động nội tại trung bình sẽ trở lại.

Thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS) – Các loại thuốc phổ biến nhất làm giảm dao động nội tại là opioid và magnesium sulfate■ Ảnh hưởng của opioid ở mẹ trên dao động nội tại thường kéo dài không quá hai giờ.

• Giảm oxy máu ở thai nhi .

Nếu dạng biểu đồ FHR bình thường và không có nhịp giảm, một cách tiếp cận hợp lý để đánh giá và quản lý dao động nội tại tối thiểu khởi phát mới là chẩn đoán giả định về chu kỳ giấc ngủ của thai nhi hoặc tác dụng của các loại thuốc mẹ đã dùng gần đây. Cả hai nguyên nhân này đều cho phép quản lý theo dõi. Cũng cần thận trọng khi cố gắng tạo ra các nhịp tăng bằng cách kích thích da đầu, vì sự hiện diện của các nhịp tăng là bằng chứng rõ ràng về việc không có nhiễm toan máu của thai nhi vào thời điểm đó [ 201. Bolus dịch cho mẹ và thay đổi tư thế là các biện pháp bổ trợ thích hợp (3 table 2B), đặc biệt là ở những trường hợp mà căn nguyên lành tính ít chắc chắn hơn, như các biến chứng thai kỳ cùng tồn tại liên quan đến suy tử cung-nhau thai. (See ‘In utero resuscitation above.)
Mất dao động nội tại lâu dài có thể liên quan đến các dị tật bẩm sinh hoặc mắc phải của hệ thần kinh trung ương hoặc tìm, hoặc thai rất non tháng [ 59-61 1.

Nhịp tim thai chậm / nhịp giảm kéo dài nhưng không mất dao động nội tại- Nhịp tim thai chậm (dưới 110 bpm) hoặc nhịp giảm kéo dài (s table 1) được tiếp cận theo cách tương tự về mặt lâm sàng, vì sự phân biệt giữa hai thực thể này chủ yếu dựa trên số phút giảm FHR. Nguyên nhân gây nhịp giảm kéo dài hoặc nhịp tim thai chậm bao gồm:

• Thai xuống nhanh
• Sa dây rốn
• Nhau bong non
• Mẹ bị hạ huyết áp
• Vỡ tử cung
•  Cơn co tử cung mau

Nếu có dao động nội tại và nhịp tăng khi FHR trở về tần số cơ bản bình thường, tình trạng nhiễm toan máu thai nhi khó có thể xảy ra.

Điều trị nhịp tim thai chậm hoặc nhịp giảm kéo dài là nhắm vào nguyên nhân. Đánh giá nên bao gồm đánh giá huyết áp, tần số và cường độ cơn co, đồng thời khám thực thể để tìm bằng chứng về tình trạng thai xuống nhanh, sa dây rốn, nhau bong non hoặc vỡ tử cung. (See “Umbilical cord prolapse”and “Uterine rupture: Unscarred uterus”and “Placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences”and “Uterine rupture: After previous cesarean delivery”.)

Chỉ định sinh thai nếu các biện pháp hồi sức để điều chỉnh nguyên nhân nền là không thể hoặc không thoái triển được tình trạng nhịp tim thai chậm. Trong một nghiên cứu trên 5388 thai đơn, đủ tháng với cổ tử cung mở hoàn toàn với thai nhi không bị dị tật, ngôi đầu, nhịp giảm tận cùng xảy ra ở 951 (17,7%) và chỉ 12 (1,3%) có pH động mạch dây rốn <7,10 [ 621. Trong số 31 người có nhịp tim thai chậm tận cùng (FHR <110 bpm > 10 phút trước khi sinh), 4 người có pH động mạch dây rốn < 7,10. Mặc dù trẻ có nhịp tim thai chậm tận cùng có sự gia tăng nguy cơ nhiễm toan máu, giá trị tiên đoán dương tính chỉ 12,9%. Các tác giả cũng ghi nhận mối liên quan tích cực giữa việc tăng thời gian nhịp giảm tận cùng lớn hơn hai phút và giảm độ pH (cứ thêm hai phút sau hai phút đầu tiên, pH giảm 0,042).
Cũng có chỉ định sinh thai nếu xuất hiện dạng biểu đồ nhóm III.

. Tóm tắt và khuyến cáo
Hệ thống phân loại biểu đồ nhịp tim thai trong khi sinh thành ba nhóm là một công cụ hữu ích để tiếp cận quản lý (s table 2A). (See ‘Introduction*above.)

Biểu đồ nhóm I là bình thường và không liên quan đến tình trạng nhiễm toan chuyển hóa của thai nhi tại thời điểm quan sát. Những bệnh nhân không có biến chứng với biểu đồ nhóm I có thể được theo dõi thường quy, đánh giá lại biểu đồ nhịp tim thai ít nhất mỗi 30 phút trong giai đoạn đầu chuyển dạ và mỗi 15 phút trong giai đoạn hai. (See ‘Category I pattern*above.)

Biểu đồ nhóm III là bất thường và có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ nhiễm toan máu hạ oxy mô thai nhi. Những bệnh nhân có biểu đồ nhóm III nên được chuẩn bị sẵn sàng để sinh trong khi bắt đầu các biện pháp hồi sức ( s table 2B). Nếu biểu đồ nhịp tim thai không cải thiện sau các biện pháp hồi sức và kích thích da đầu không dẫn đến nhịp tăng, cần thực hiện sinh thai ngay nhưng phải đảm bảo an toàn cho mẹ. (See ‘Category III pattern above.)

Khả năng xuất hiện nhiễm toan thai nhi rất khác nhau giữa các loại biểu đồ nhóm II khác nhau. Những bệnh nhân có các biểu đồ này nên được đánh giá về các yếu tố có thể làm giảm sự oxy hóa của thai nhi, có tính đến các tình huống lâm sàng liên quan (ví dụ: nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai, giai đoạn chuyển dạ, nhịp giảm/nhịp tim chậm). Hồi sức trong tử cung thường được chỉ định ( stable 2B). thường xuyên đánh giá lại để xác định xem có nên thực hiện sinh thai hay không.

Dao động nội tại trung bình hoặc nhịp tăng thường loại trừ tổn thương do thiếu oxy mô tại thời điểm đó và cho phép tiếp tục theo dõi, miễn là tiến trình chuyển dạ diễn ra bình thường và không có tình trạng liên quan đến tổn thương thai nhi nhanh chóng (ví dụ, nhau bong non, vỡ tử cung). (See ‘Category II pattern above.)