Bài viết Hình ảnh cơ xương khớp và lựa chọn điều trị trong các rối loạn mô mềm của tác giả David Silver; được biên dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Hoàng Chương.
1. Giới thiệu
Nội dung của hướng dẫn này cho đến nay tập trung vào chẩn đoán lâm sàng và quản lý các rối loạn mô mềm và khớp. Các vấn đề mô mềm cực kỳ phổ biến trong các tư vấn thực hành nói chung, và chỉ đau vai đã là một tình trạng phổ biến, với tỷ lệ báo cáo là 6,9%-34% trong dân số nói chung và 21% ở những người trên 70 tuổi. Nó chiếm 1,2% trong tất cả các ca khám lâm sàng chung.
Sự không chắc chắn vẫn còn, liên quan đến giá trị và hiệu quả tương đối của các liệu pháp sẵn có, với rất ít cách thức thực hành dựa trên bằng chứng có sẵn. Đào tạo truyền thống tập trung vào bệnh sử, thăm khám và chẩn đoán lâm sàng, và đây vẫn là nền tảng chính trong quản lý bệnh nhân có rối loạn mô mềm.
Trong thập kỷ qua, hình ảnh học của mô mềm và khớp đã phát triển mạnh mẽ với sự ra đời của hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) và sau đó là siêu âm. Điều này đã dẫn đến một sự thay đổi đáng kể trong việc tìm hiểu tình trạng rối loạn cơ xương khớp và rối loạn cơ – sinh học cơ bản. Do đó, thông tin bổ sung này có thể được chuyển thành biện pháp giải quyết vấn đề theo định hướng lâm sàng, cho phép chẩn đoán tự tin và phân tầng quản lý hiệu quả, sẽ mang lại lợi ích cho bệnh nhân về mặt điều trị, phòng ngừa và quản lý hiệu quả bên ngoài cơ sở chăm sóc ban đầu.
Hình ảnh học cho phép suy nghĩ về tiến triển và cho phép khám phá nguyên nhân gây ra lỗi (nghĩa là rối loạn cơ – sinh học cơ bản). Cho rằng các rối loạn mô mềm và khớp chiếm tỷ lệ đáng kể các buổi khám trong thực hành nói chung và các phòng khám ngoại trú bệnh viện, phần đào tạo này bị bỏ quên một cách đáng buồn ở cấp đại học và sau đại học.
2. Sinh lý bệnh
Sự hiểu biết về sinh lý bệnh và cơ chế sinh học của rối loạn gân cơ là nền tảng để chẩn đoán và điều trị. Hình ảnh học đã dẫn đến kiến thức và hiểu biết nhiều hơn về các rối loạn này, cho phép một cách tiếp cận mang tính phản biện hơn để chẩn đoán và điều trị chúng. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng mặc dù sức mạnh của các biện pháp hình ảnh học phức tạp minh họa được những bất thường gân tinh tế, nhưng chiến lược áp dụng hình ảnh học phù hợp và dấu hiệu đặc hiệu có thể không phải lúc nào cũng rõ ràng.
Thuật ngữ cho các rối loạn gân đã bị nhầm lẫn trong quá khứ.
- Tendinopathy là một mô tả lâm sàng đề cập đến cả tình trạng cấp tính và mãn tính.
- Tendinosis là một cách gọi sai, vì các tế bào viêm hiếm khi được nhìn thấy về mặt mô học. Thuật ngữ này đề cập đến một trạng thái không viêm với bằng chứng mô học về sự vô tổ chức và hoại tử collagen.
Các gân không có vỏ bao hoạt dịch (tức là Achilles và plan- tar fascia) được bao quang bởi mô liên kết lỏng lẻo, được lót bằng các tế bào hoạt dịch. Lớp phủ này được gọi là mô quanh gân; do đó, khi bị viêm, nó được gọi là viêm quanh gân. Trường hợp có vỏ bọc bao hoạt dịch kép (là gân bàn tay và bàn chân), tình trạng viêm được gọi là viêm bao hoạt dịch (xem Hình 11.1).
Nguyên nhân của bệnh viêm gân là do đa yếu tố và thường liên quan đến các đợt lặp lại của vi chấn thương, với sự phá vỡ liên kết ngang của collagen. Nếu sửa chữa không đầy đủ, nó có thể tiến triển thành chấn thương và gây đứt gân. Lý thuyết này được hỗ trợ bằng hình ảnh gân Achilles của các vận động viên không có triệu chứng ở nơi mà, trước khi vỡ, có tiền sử rách đối bên. Các đặc điểm phù hợp với bệnh viêm gân đã được tìm thấy ở 90% – 95% các gân đối bên không có triệu chứng. Điều này gợi ra rằng, bất thường gân tồn tại có xu hướng suy yếu, do đó ảnh hưởngđến cách quản lý lâm sàng cần thiết để ngăn ngừa thiệt hại sâu xa.
Tiêm steroid đã được coi là một yếu tố nguy cơ trong vỡ gân, nhưng không thể phân biệt giữa các gân đã được tiêm và những gân chưa tiêm, cả về mặt hình ảnh học hoặc bệnh lý học. Do đó, mặc dù cortisone và bản thân nó có thể không gây nguy hiểm, nhưng tác dụng chống viêm của nó và vai trò là thuốc giảm đau có thể dẫn đến quá tải cho các gân bị thoái hóa. Tuy nhiên, vẫn không khôn ngoan khi tiêm trực tiếp vào gân vì áp lực có thể dẫn đến thiếu oxy và thoái hóa.
Rối loạn cơ – sinh học tiềm ẩn có thể được rút ra từ hình ảnh trong các gân bất thường – gân Achilles là một ví dụ điển hình về bất thường trong gân phụ thuộc vào vấn đề tiềm ẩn (nghĩa là ng- hiêng trong sâu về phía trong [xem Hình 11.2] và nông với các loại giày cao gót). Thông tin này có thể hữu ích khi chỉ định các biện pháp khắc phục và phòng ngừa (nghĩa là điều trị nguyên nhân của nguyên nhân).
3. Khi nào chuẩn đoán hình ảnh
Các kỹ thuật tiêm đã được mô tả trong các chương trước và mục đích của phần này là góp thêm một chiều hướng nữa trong thực hành lâm sàng. Không phải tất cả các nhà lâm sàng sẽ tự tin trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác, giải quyết các rối loạn cơ – sinh học tiềm ẩn và điều trị qua tư vấn hoặc tiêm. Trong nhiều trường hợp, biểu hiện có thể “không điển hình” và bệnh nhân thường yêu cầu xác nhận và bằng chứng hình ảnh X-quang. Việc sử dụng X-quang phim trơn trong chẩn đoán mô mềm bị hạn chế do mức độ phóng xạ (mức độ mà các hướng dẫn hiện hành của châu Âu đang cố gắng giảm thiểu). Do đó, phương pháp hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán mô mềm là MRI hoặc siêu âm, phương pháp sau không tạo gánh nặng bức xạ. Những tiến bộ trong siêu âm chẩn đoán và vai trò của nó trong việc điều trị các rối loạn mô mềm mang ý nghĩa là, hiện nay nó được coi là ít nhất bằng hoặc cao hơn MRI. Nó cũng thực hiện nhanh hơn và ít tốn kém.
Vì sự phổ biến của các môn thể thao và nhận thức tăng cao của bệnh nhân về các lựa chọn chẩn đoán và điều trị đã dẫn đến yêu cầu ngày càng tăng đối với các bác sĩ lâm sàng, tùy chọn hình ảnh học, với lợi ích bổ sung của liệu pháp có hướng dẫn hình ảnh học, hiện đang có sẵn cho các nhà lâm sàng. Mặc dù phần lớn các rối loạn mô mềm là tự giới hạn hoặc đáp ứng với các biện pháp bảo tồn, bao gồm tiêm steroid, vẫn có nhiều trường hợp chẩn đoán không rõ ràng hoặc giải quyết các triệu chứng không hoàn toàn. Chiến lược sử dụng hình ảnh, do đó, đưa ra một lựa chọn để được hướng dẫn trị liệu mà không cần sự tham vấn truyền thống từ các phòng khám chỉnh hình, hiện có vai trò chính là xác định các lựa chọn phẫu thuật.
4. Các phương thức chuẩn đoán hình ảnh
4.1 X-quang
Phim X-quang trơn có vai trò quan trọng trong việc chứng minh sự mất xương của vai (ng- hĩa là bệnh lý chóp xoay giai đoạn cuối [xem Hình 11.3] hoặc cho thấy bệnh khớp ăn mòn [xem Hình 11.4]), nhưng chỉ có một vai trò nhỏ trong việc chẩn đoán bất thường mô mềm và bất thường gân. Một ví dụ điển hình là gai gót chân (xem Hình 11,5). Yêu cầu chụp ảnh không được coi là chính đáng trong trường hợp này, vì sự hiện diện hay vắng mặt của một spur có ít mối liên hệ với viêm cân gan chân, chịu trách nhiệm trực tiếp cho cơn đau. Gai xương có lẽ là thứ yếu trong rối loạn cơ – sinh học cơ bản.
4.2 Chụp cộng hưởng từ
MRI được sử dụng rộng rãi trong hình ảnh bệnh lý gân và mô mềm vì quy trình tránh được bức xạ ion hóa. Mặc dù có rất ít nghi ngờ rằng MRI là một công cụ mạnh, nhưng nó rất tốn kém, mất thời gian và không có sẵn. Yêu cầu chụp MRI thường được thảo luận tốt nhất với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cơ-xương-khớp trước khi chuyển, để có thể đạt được mức độ phù hợp của khảo sát và hình ảnh tốt nhất của vấn đề. Mặc dù các quy trình được thiết lập tốt như chụp ảnh chóp xoay (xem Hình 11.6), MRI đã được thay thế, ở một mức độ nào đó, bằng các kỹ thuật siêu âm hiện đại.
4.3 Siêu âm
Những tiến bộ trong công nghệ đầu dò trong 15 năm qua đã cách mạng hóa ứng dụng siêu âm vào tái tạo hình ảnh của các cấu trúc nhỏ hơn trong trường gần, với độ phân giải không gian và độ tương phản hiện ít nhất là bằng, hoặc thậm chí là tốt hơn MRI. Trong khi hầu hết các khoa CĐHA được trang bị tốt thiết bị siêu âm, thiết bị hình ảnh học cơ xương phải là tiêu chuẩn cao nhất hiện có với đầu dò tuyến tính tần số cao phù hợp. Các thiết bị cũng phụ thuộc nhiều vào kỹ năng vận hành.
Ưu điểm bao gồm khả năng cho hình ảnh trong thời gian thực, do đó có thể hình dung ra những bất thường trong quá trình cử chuyển gây đau. Một ví dụ điển hình là trường hợp bắt chẹn vai, trước đây thường là chẩn đoán lâm sàng nhưng giờ đây có thể được xác nhận bằng ảnh quét động.
Siêu âm tạo cơ hội can thiệp có hướng dẫn hình ảnh học (xem Hình 11.7), và được sử dụng để sinh thiết, chọc hút dịch từ túi hoạt dịch sưng hoặc khớp, và giúp đưa trực tiếp steroid và thuốc gây tê cục bộ vào vỏ bao và túi hoạt dịch có bằng chứng hình ảnh học bất thường.
Giá trị tương đối cho các phương thức hình ảnh khác nhau
5. Chẩn đoán hình ảnh của khớp
5.1 Nguyên tắc chung
Chấn thương lạm dụng này thường thấy ở những người chạy đường dài, người đi xe đạp và người trượt tuyết và đôi khi, ở người chơi gôn và người đi bộ. Nam giới thường bị ảnh hưởng nhiều hơn. Đau xảy ra ở phía bên của khớp gối cao hơn so với đường khớp và thường tỏa ra phía bên của đùi. Có một điểm của sự dịu dàng tối đa so với ống bao xương đùi bên.
Sau khi quyết định cần tham khảo hình ảnh học, sẽ rất hữu ích khi cung cấp cho bác sĩ CĐHA một bệnh sử lâm sàng và thăm khám đầy đủ – sau đó anh ta có thể tư vấn về phương thức hình ảnh phù hợp và cung cấp một bản đánh giá, có lợi ích tối đa cho bác sĩ đa khoa hoặc bác sĩ lâm sàng trong việc đánh giá quản lý thêm. Thường hữu ích cho người thực hành khi xem thực hiện siêu âm để anh ấy/cô ấy có thể hiểu được kỹ thuật và đánh giá điểm mạnh và điểm yếu của nó.
Điều này cũng cung cấp một cơ hội để ôn lại giải phẫu ứng dụng và sinh lý bệnh của các rối loạn mô mềm.
Trước khi mô tả một số ví dụ thực tế, cần nhấn mạnh rằng tất cả các gân có hình ảnh tương tự nhau khi kiểm tra trên siêu âm, và các nguyên tắc chung liên quan đến sự xuất hiện bất thường là tương tự nhau ở các vị trí. Hình ảnh siêu âm được trình bày trong chương này đại diện cho một mốc thời gian và chỉ đơn thuần là một bản ghi lại của một quá trình động và tương tác.
5.2 Vai
Nguyên nhân của rách chóp xoay vẫn còn được tranh cãi, nhưng nó chủ yếu liên quan đến tuổi. Các yếu tố khác bao gồm hội chứng bắt chẹn, thiếu hụt collagen, vô mạch máu và chấn thương trước đó. Đau vai rất phổ biến trong thực hành lâm sàng và bệnh nhân bị một cung đau đớn, lan tỏa và, kinh điển hơn, đau về đêm. Có thể có tiền sử chấn thương, thường không đáng kể ở người cao tuổi và thông thường, có rất ít đáp ứng với vật lý trị liệu, nghỉ ngơi hoặc tiêm nếu có vết rách chóp xoay.
Rối loạn tiềm ẩn có thể là sự bắt chẹn liên quan đến mất ổn định vi mô ở nhóm tuổi trẻ hơn hoặc, nhiều khả năng là vết rách chóp xoay ở độ tuổi ngày càng tăng, hầu như luôn ảnh hưởng đến gân cơ trên gai. Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai tương đối hiếm, trừ khi có một bệnh lý khớp huyết thanh dương tính tiềm ẩn cùng với sự tăng sinh hoạt dịch. Sự hiện diện của chất lỏng khi chọc hút túi chỉ điểm sự hiện diện của vết rách chóp. Chóp còn nguyên vẹn hoạt động như một khóa giữa khớp vai và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, và do đó, chỉ bị biến dạng khi có suy yếu chóp xoay bên dưới
Thời gian, nghỉ ngơi và chống viêm là phương pháp điều trị đầu tay; về sau đó, nên xem xét tiêm thuốc gây tê cục bộ và ste- roid.
Việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán hội chứng bắt chẹn và rách chóp được thực hiện tốt và có lẽ vượt trội hơn MRI, vì nó có thêm lợi thế từ khảo sát động và tạo điều kiện cho việc tiêm thuốc có hướng dẫn.
Thiếu đáp ứng với một mũi tiêm có thể chỉ thị một vết rách tiềm ẩn, một mũi tiêm không chính xác hoặc chẩn đoán sai sẽ không đáp ứng qua tiêm thuốc dưới mỏm cùng vai. Siêu âm có thể hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán trong những trường hợp này và cho phép xem xét quản lý thích hợp hơn nữa. Liên quan đến rách chóp xoay, siêu âm sẽ xác nhận tình trạng bắt chẹn, phân biệt rách một phần với rách hoàn toàn và đo độ dày đầy đủ của vết rách. Điều này sẽ có tác động trực tiếp đến kế hoạch phẫu thuật. Thuật ngữ “vai đông cứng” đã được áp dụng không chặt chẽ trong quá khứ, và rối loạn này là khá bất thường trong thực hành lâm sàng. Bệnh sử của cơn đau rất quan trọng, vì nó có xu hướng hạn chế tất cả các chuyển động, nhưng cơn đau biểu hiện chính xác khi bắt đầu xoay ngoài. Hình ảnh thường là bình thường, và vấn đề tiềm ẩn liên quan đến viêm dính bao khớp vai, đặc biệt liên quan đến biên độ quay giữa cơ nhị đầu và đầu cơ trên gai. Các lựa chọn điều trị bao gồm phẫu thuật nội soi cắt bỏ, phá vỡ sự kết dính của bao dính, hoặc thao tác dưới gây mê. Điều thú vị là, các mô bất thường có biên độ quay rất giống, về mặt mô học, với co kéo Dupuy- tren (xem Hình 11.8 – 11.15).
Vì vai là một thách thức lâm sàng, hình ảnh học có những lợi ích sau:
Loại trừ viêm xương khớp.
- Loại trừ viêm khớp nhiễmtrùng.
- Cho phép chẩn đoán rách chóp xoay.
- Có thể đo kích thước của vết rách.
- Loại trừ tình huống cơ nhị đầu sai chỗ.
- Loại trừ viêm gân cốt hóa
- Cho phép chẩn đoán gãy xương ẩn.
5.3 Gân Achilles
Gân Achilles là gân mắt cá chân bị tổn thương thường xuyên nhất, với các chấn thương thường xảy ra trong khu vực vô mạch máu tương đối khoảng 2 – 6 cm, từ chỗ bám vào xương gót. Chẩn đoán lâm sàng khi vỡ hoàn toàn thường đơn giản..
Về mặt mô học, những thay đổi thoái hóa hiện diện cao ở các trường hợp vỡ tự phát.
Siêu âm là một phương pháp đáng tin cậy để chẩn đoán hình ảnh gân Achilles bất thường, và khi vỡ hoàn toàn, chẩn đoán có thể được xác nhận và đo được khoảng cách các mảnh rời, rất hữu ích trong đánh giá phẫu thuật (xem Hình 11.16). Gân cơ gan chân có thể được xác định, nếu có, có thể gây âm tính giả trong vỡ hoàn toàn. Theo sau điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật, siêu âm hữu ích trong theo dõi quá trình lành bệnh và phát hiện các biến chứng. Bệnh lý gân Achilles mạn tính là một thách thức lâm sàng, và siêu âm sẽ giúp phân biệt viêm gân, rách một phần và vỡ mạn tính (xem Hình 11,17). Bệnh lý chuyển hóa khá phổ biến và nốt tophy trong gân có thể được coi là nguyên nhân gây đau, từ đó cho phép điều trị thích hợp.
Sự phân bố của bất thường trong gân cho phép hiểu nhiều về cơ – sinh học. Những thay đổi bề ngoài liên quan đến một túi hoạt dịch trước gân Achilles, là gợi ý ma sát giữa xương gót và các loại đế cao gót, như trong bệnh Ha- glund.
Viêm gân sâu và trong gợi ý sự tăng âm, và viêm gân sâu và nông cho thấy sự mất cân bằng cơ bắp với tải lực bất thường.
5.4 Mắt cá chân
Các cấu trúc ổn định tĩnh (dây chằng trong và bên) được nhìn thấy kém trên siêu âm. Chấn thương thường được quản lý mà không cần hình ảnh, trừ khi các triệu chứng vẫn tồn tại. Các cấu trúc ổn định động (mác chung và phức hợp trong) có thể thấy rõ hơn. Các gân chày sau bị thoái hóa đáng kể, và vỡ hoàn toàn thường bị bỏ qua.
Các di chứng của vỡ không được điều trị bao gồm bàn chân phẳng, vẹo chân sau, giạng chân trước và thoái hóa giữa cổ chân. Vết rách thường xuất hiện xung quanh mắt cá trong hoặc tại vị trí bám vào xương ghe, và gây đau mắt cá trong, bàn chân phẳng và mất khả năng thực hiện nâng gót chân. Chẩn đoán rõ ràng rất quan trọng để ngăn ngừa khuyết tật lâu dài (xem Hình 11.18 và 11.19).
Rách một phần có thể do chấn thương hoặc thứ phát từ sự hình thành gai xương chày. Không có gì lạ, đó là có biến dạng bàn chân phẳng đối bên, dẫn đến quá tải cho phía bị ảnh hưởng. Cả siêu âm và MRI đều là những công cụ hữu ích trong việc mô tả bệnh viêm gân và rách gân cơ chày, do đó cho phép chuyển tuyến sớm trước khi bị vỡ.
Tiêm theo hướng dẫn siêu âm có thể có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng của bệnh viêm gân chày sau, cho phép tiêm ste- roid chính xác vào vỏ bao gân và tránh tiêm vào gân trong trường hợp viêm bao gân hoạt dịch sớm không phát hiện được trên lâm sàng.
5.5 Viêm cân gan chân
Đau gót chân thấp là một biểu hiện lâm sàng phổ biến và thường là do viêm cân gan chân. Lồi xương gót dưới phổ biến, nhưng không phải là một nguyên nhân của viêm cân gan chân. Siêu âm là một phương pháp khách quan để xác nhận chẩn đoán. Các cân gan chân sẽ trở nên dày lên, đo hơn 0,4 cm, với độ phản xạ giảm trong phù nề và tăng lên ở mô quanh gân (xem Hình 11.20). Viêm quanh gân có lẽ là nguyên nhân gây ra cơn đau, vì vậy việc tiêm vào vùng này, chứ không phải là gân, sẽ có nguy cơ vỡ. Siêu âm là một phương pháp hiệu quả để tiêm paratenon bằng steroid (rất khó nếu không có hướng dẫn hình ảnh học, vì nó là một cấu trúc rất mỏng chỉ nằm trên bề mặt gân) (xem Hình 11,21).
5.6 Đầu gối
MRI có vai trò rõ và rất nhạy cảm với việc phát hiện chấn thương sụn chêm và dây chằng chéo. Siêu âm hạn chế hơn, chủ yếu là do độ sâu của cấu trúc. Tuy nhiên, nó lại hữu ích trong việc chẩn đoán bất thường sụn chêm và quanh sụn chêm, và là một công cụ hiệu quả trong việc kiểm tra gân xương bánh chè. Trong một số trường hợp viêm gân bánh chè có nang, gần như không có khả năng giải quyết bằng điều trị bảo tồn; từ đó, nên xem xét tham vấn chỉnh hình thích hợp.
6. Siêu âm trong bệnh lý viêm
Siêu âm đã được mô tả là “ngón tay chỉ dài của thấp khớp học”, nhấn mạnh vai trò mở rộng của nó trong kiểm tra lâm sàng về chấn thương hoặc bệnh cơ xương khớp. Vì không phát bức xạ, nên không giới hạn số lần kiểm tra có thể. Nó cũng được chứng minh có thể phát hiện những thay đổi xói mòn sớm hơn so với khi chụp X-quang thông thường. Mặc dù được chứng minh là có hiệu quả trong vấn đề này và có khả năng chuyển tải hình ảnh tại các khu vực không thể tiếp cận bằng siêu âm (ví dụ: khớp cột sống và cùng cụt), nhưng MRI vẫn bị hạn chế về tính khả dụng và chi phí.
Các ứng dụng tiềm năng của siêu âm bao gồm:
- Việc kiểm tra các khớp sâu (tức là hông và vai).
- Việc phát hiện viêm màng hoạt dịch nhẹ nơi không có dấu hiệu lâm sàng.
- Phân biệt với viêm bao hoạt dịch và các nguyên nhân gây sưng khác, bao gồm viêm bao gân hoạt dịch và phù dưới da.
- Đánh giá định lượng viêm màng hoạt dịch.
- Sự khác biệt giữa phì đại bao hoạt dịch và tràn dịch, cho phép quyết định dựa trên chọc hút.
- Đặt kim để tiêm điều trị, hút và sinh thiết.
6.1 Tiêm có hướng dẫn siêu âm
Tiêm hướng dẫn siêu âm cho phép tiêm chính xác vào các khu vực bất thường đã được nhìn thấy. Đầu kim có thể thấy rõ trong suốt quá trình thăm khám, cho phép một lối đi duy nhất và chính xác vào túi hoạt dịch, khớp nhỏ hoặc mô quanh gân. Vì kho- anng dưới mỏm cùng vai có chiều rộng dưới 2 mm, việc tiêm chính xác mà không có hướng dẫn là khó khăn. Quét khảo sát trong khi tiêm mù thường cho thấy kim nằm trong cơ hoặc gân, ít có khả năng kháng lực.
Ưu điểm của phương pháp tiêm có hướng dẫn siêu âm bao gồm: tiêm nhanh và dễ dàng, tránh tiêm nhiều lần trong trường hợp không có đáp ứng và sự chắc chắn của việc đâm chính xác. Có rất ít bằng chứng cho thấy rằng một mũi tiêm mù hoặc có hướng dẫn sẽmang lại bất kỳ lợi thế nào, nhưng đây là chủ đề của nghiên cứu hiện tại.
6.2 Viêm gân cốt hóa
Viêm gân cốt hóa là một tình trạng gây đau đớn, có thể ảnh hưởng đến bất kỳ gân nào, mặc dù gân cơ trên gai của chóp xoay liên quan phổ biến nhất. Bệnh sinh không rõ ràng, mặc dù sang chấn lặp đi lặp lại, khuynh hướng di truyền hoặc rối loạn sinh hóa đều được cho là liên quan.
Điểm calci hóa là những phát hiện ngẫu nhiên phổ biến và được cho là gây đau đớn khi hình thành và tái sinh. Bệnh nhân thường bị đau dữ dội ảnh hưởng đến tất cả các cử động, không đáp ứng với thuốc tiêm hoặc thuốc chống viêm tại chỗ. Trong khi chẩn đoán này thường bị bỏ qua, nhưng một khi nghi ngờ, nó có thể được xác định bằng X-quang hoặc siêu âm. Siêu âm rất hữu ích trong việc xác nhận rằng cơn đau là do điểm calci hóa và không bắt chẹn chóp xoay bị rách.
Trong khi tình trạng thường tự giới hạn, một số lượng đáng kể bệnh nhân sẽ có một quá trình kéo dài và điều trị sâu sẽ được xem xét.
Cắt bỏ khớp là một điều trị đã được chứng minh, nhưng nó mang tất cả các rủi ro của phẫu thuật và gây mê, cùng với một thời gian phục hồi dài.
Một phương pháp điều trị qua da sẵn có (tiêm thuốc tê), liên quan đến việc đục thủng điểm cốt hóa bằng hai kim 20G được luồn dưới hướng dẫn siêu âm hoặc huỳnh quang. Quy trình được thực hiện qua gây tê tại chỗ và dung nạp tốt. Sau nhiều lần chọc, nước muối được rửa qua điểm này để loại bỏ một số hạt vỡ. Theo quy trình, cả steroid và Mar- caine® đều được tiêm trước khi tháo kim. Thủ tục này mất khoảng 15 phút để thực hiện và đôi khi đi kèm theo sau bởi một đợt bùng phát triệu chứng trong 24 giờ, với sự cải thiện rõ rệt trong vài ngày tới. Quy trình này được cho là tạo ra chứng sung huyết cục bộ, giúp tái hấp thu các mảnh calci. Thành công đã được báo cáo ở 90% bệnh nhân kháng trị các phương pháp điều trị khác và khi có các triệu chứng kéo dài trong nhiều tháng (xem Hình 11.22).
7. Liệu pháp xung kích
Liệu pháp sốc ngoài cơ thể (ESWT), trước đây được gọi là điều trị bằng sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWL), sẵn có trong một thời gian dài, và là một phương pháp dễ thực hiện và hiệu quả để điều trị sạn thận. Nó cũng có một vai trò trong điều trị rối loạn xương và mô mềm, với sự cải thiện lâm sàng các triệu chứng ở các lĩnh vực sau:
- Không đồng nhất xương.
- Viêm gân cốt hóa.
- Khuỷu tay quần vợt và golfer.
- Viêm bao hoạt dịch mấu chuyển lớn.
- Viêm gân bánh chè.
- Viêm gân Achilles.
- Viêm cân gan chân.
- Bệnh Peyronie’s ở dương vật.
ESWT hướng sóng xung kích trực tiếp lên gân bị ảnh hưởng thông qua hướng dẫn siêu âm hoặc X-quang và sử dụng các chùm sóng siêu âm tập trung chính xác, năng lượng cao. Cơ chế hoạt động không hoàn toàn rõ ràng, nhưng nó có thể gây ra phản ứng sung huyết cục bộ, có ảnh hưởng đến màng tế bào, thay đổi ngưỡng của các thụ thể đau hoặc giải phóng các ion âm, tất cả đều được cho là có tác dụng điều trị.
ESWT không có sẵn rộng rãi ở Anh; kinh nghiệm sử dụng nhiều hơn ở Hoa Kỳ và châu Âu. Nó có lợi thế rõ ràng ở chỗ nó không có tác dụng phụ đáng kể, không xâm lấn và không liên quan đến việc sử dụng steroid.
Kết quả từ những trung tâm có nhiều kinh nghiệm sử dụng nó rất đáng khích lệ và là chủ đề của nghiên cứu đang diễn ra. Các hướng dẫn hiện hành của châu Âu cho thấy việc sử dụng nó trong điều trị viêm gân tái diễn, trong đó có liệu pháp đầu tiên không hiệu quả, bao gồm thuốc chống viêm, tiêm steroid tại chỗ và vật lý trị liệu.
8. Khía cạnh giáo dục của báo cáo
Các bác sĩ lâm sàng sẽ khó có thể tự làm quen với tất cả các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và can thiệp phức tạp hiện có, nhưng khi có yêu cầu và phản hồi, người tham vấn sẽ bắt đầu hiểu sâu hơn về bệnh lý và cơ chế sinh học của các rối loạn mô mềm thông thường . Thông qua quá trình này, các bác sĩ lâm sàng sẽ trở nên tự tin hơn trong điều trị lâm sàng và nhận ra lý do tại sao vấn đề đó không cải thiện với điều trị bảo tồn hoặc tiêm. Hình ảnh cũng là một công cụ hữu ích cho người hành nghề, cho phép chẩn đoán kịp thời và quản lý hiệu quả, dẫn đến sự hài lòng của bệnh nhân và bác sĩ.
9. Nghiên cứu nguồn
Sự hiện hữu của các phương thức hình ảnh học và các lựa chọn điều trị thay đổi theo địa lý, do đó, tùy thuộc vào bác sĩ lâm sàng sẽ tận dụng tối đa những gì có sẵn tại địa phương. Các bác sĩ lâm sàng nên phát triển mối quan hệ tốt với các nhà cung cấp ở dịch vụ chăm sóc bậc hai, sau đó họ có thể điều chỉnh cơ sở vật chất của họ để cung cấp dịch vụ tốt nhất có thể cho cả bệnh nhân và bác sĩ của họ.
10. Tóm lược
Siêu âm và MRI có thể được sử dụng một cách hiệu quả để chẩn đoán và điều trị một loạt các tình trạng cơ xương khớp. Các ví dụ trong chương này không đầy đủ nhưng đã được chọn để minh họa vai trò của hình ảnh và liệu pháp hướng dẫn trong một số rối loạn mô mềm phổ biến hơn. Hình ảnh học có thể được sử dụng để hỗ trợ cho các kỹ chẩn đoán lâm sàng và kỹ thuật tiêm, cho phép người hành nghề tự tin hơn trong chẩn đoán và kiểm soát các rối loạn mô mềm.
11. Tài liệu tham khảo
Blei CL et al (1986) Achilles tendon: ultrasound diagnosis of pathological conditions. Radiolo- gy. 159: 765–767.
Bunker TD and Schranz PJ (1988) Clinical Challenges in Or- thopaedics: The Shoulder. Oxford University Press, Oxford, UK.
Cunnane G et al (1996) Di- agnosis and treatment of heel pain in chronic inflammatory arthritis using ultrasound. Semin Arthritis Rheum. 25: 383–389.
Da Cruz DJ et al (1988) Achilles paratenonitis: An evalua- tion of steroid injection. Br J Sports Med. 22 (2): 64–65.
Farin PU and Jaroma H (1995) Acute traumatic tears of the rotator cuff: Value of sonogra- phy. Radiology. 197 (1): 269–273.
Farin PU et al (1995) Rota- tor cuff calcifications: treatment with US-guided technique. Radiol- ogy. 195: 841–843.
Farin PU et al (1996) Rota- tor cuff calcifications: treatment with ultrasound-guided percuta- neous needle aspiration and la- vage. Skeletal Radiol. 25: 551–554. Gibbon WW et al (1999) Sono- graphic incidence of tendon mi-crotears in athletes with chronic Achilles tendinosis. Br J Sports Med. 33 (2): 129–130.
Green S et al (2001) Inter- ventions for shoulder pain. Co- chrane Database Syst Rev. 2: CD001156.
Hollister MS et al (1995) Association of sonographically de- tected subacromial/subdeltoid bursal effusion and intra-articular fluid with rotator cuff tear. Am J Roentgenol. 165: 605–608.
Kane D et al (1998) Ultra- sound guided injection of recalci- trant plantar fasciitis. Ann Rheum Dis. 57 (12): 749–750.
Loew M et al (1999) Shock– wave therapy is effective for chron- ic tendinosis of the shoulder.
J Bone Joint Surg Br. 81 (5): 863–867.
Manger B and Kalden J (1995) Joint and connective tissue ultrasonography: a rheumatolog- ical bedside procedure? Arthritis Rheum. 38: 736–742.
Rompe JD et al (1995) Ex- tracorporal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 321: 196–201.
Rompe JD et al (1998) Shoulder function after extracor- poral shock wave therapy for cal- cific tendinitis. J Shoulder Elbow Surg. 7: 505–509.
