Thuốc Lopinavir: Công dụng, liều dùng, lưu ý tác dụng phụ

Lịch sử nghiên cứu và phát triển

Lopinavir là 1 thuốc điều trị nhiễm HIV-1 khá phổ biến. Nó thuộc nhóm thuốc ức chế protease HIV (Protease Inhibitors – PIs). Đây là enzyme đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển và nhân lên của virus. Trên thực tế lâm sàng, Lopinavir không bao giờ được sử dụng đơn độc do đặc tính dược động học không thuận lợi, thay vào đó nó luôn được dùng phối hợp với 1 PI khác là Ritonavir.

Phối hợp Lopinavir và Ritonavir thường đóng vai trò là 1 thành phần trong liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART), bao gồm cả thuốc ức chế enzyme phiên mã ngược (RT) và/hoặc thuốc ức chế integrase. Các liệu pháp dựa trên các PIs này thường cho thấy mức độ kháng thuốc thấp hơn các liệu pháp dựa trên thuốc ức chế enzyme RT không có cấu trúc nucleoside (NNRTI).

Lopinavir được cấp bằng sáng chế năm 1995 và được phê duyệt cho sử dụng y tế từ năm 2000. Biệt dược gốc chứa kết hợp Lopinavir và Ritonavir là Kaletra, từ Abbott Laboratories.

Lopinavir có thể gây kháng insulin và hội chứng quá mẫn toàn thân cũng như viêm gân Achilles.

Xem thêm: Thuốc Norvir: công dụng, cách dùng, lưu ý & giá bán

Dược lực học

Lopinavir là thuốc ức chế protease của virus HIV-1. Hoạt tính kháng HIV-1 của Lopinavir cao gấp 3-4 lần Ritonavir. Protease của HIV-1 là 1 emzym aspartic protease tách cả các protein cấu trúc và chức năng từ các chuỗi polypeptide là tiền chất của virus và đóng vai trò thiết yếu trong vòng đời của virus. Ức chế các emzym protease tạo ra các virion chưa trưởng thành và không thể lây nhiễm. Do đó nó ngăn chặn sự phát triển và lây nhiễm cho các tế bào khác của virus HIV-1.

Lopinavir là chất ức chế emzym protease HIV-1 mạnh. EC50 của Lopinavir vào khoảng 17 nM. Các đột biến kháng Lopinavir có ý nghĩa lâm sàng phổ biến nhất là 32I, 33F, 46IL, 47VA, 48VM, 50V, 54VTALM, 76V, 82ATFS, 84V và 90M.

Xem thêm: Thuốc chống phơi nhiễm Aluvia: Công dụng & Tác dụng phụ, Giá bán

Thử nghiệm lâm sàng

Lopinavir-Ritonavir so với Nelfinavir trong điều trị ban đầu nhiễm HIV.

Lopinavir là 1 thuốc PIs ức chế sự phát triển của virus HIV, khi được phối hợp cùng với Ritonavir. Nồng độ đáy trung bình của Lopinavir trong huyết tương cao hơn ít nhất 75 lần nồng độ cần thiết để ức chế sự nhân lên của virus HIV type hoang dại 50%.

Phương pháp: Các tác giả đã tiến hành 1 thử nghiệm mù đôi trong đó 653 người trưởng thành nhiễm HIV không được điều trị bằng thuốc kháng retrovirus trong hơn 14 ngày được chỉ định ngẫu nhiên để nhận Lopinavir-Ritonavir (400 mg Lopinavir + 100 mg Ritonavir 2 lần/ngày), Nelfinavir giả dược hoặc Nelfinavir (750 mg 3 lần/ngày) với Lopinavir-Ritonavir giả dược. Trong đó, tất cả các bệnh nhân cũng nhận được Stavudine và Lamivudine nhãn mở. Điểm kết thúc hiệu lực sơ cấp là sự hiện diện của ít hơn 400 bản sao ARN HIV trên mỗi milliliter huyết tương và tuần 24 và thời gian mất đáp ứng virus học đến tuần 48.

Kết quả: Vào tuần 48, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng Lopinavir-Ritonavir có ít hơn 400 bản sao ARN HIV mỗi milliliter cao hơn so với bệnh nhân được điều trị bằng Nelfinavir (75% vs. 63%, P < 0.001). Thời gian mất đáp ứng virus học ở nhóm Lopinavir-Ritonavir cao hơn nhóm Nelfinavir (tỷ số tỷ suất HR = 2.0, khoảng tin cậy [CI] 95% 1.5-2.7, P < 0.001). Tỷ lệ ước tính các bệnh nhân có đáp ứng virus học kéo dài đến tuần 48 là 84% với bệnh nhân dùng Lopinavir-Ritonavir và 66% với bệnh nhân dùng Nelfinavir. Kết quả là, cả 2 chế độ điều trị đều được dung nạp tốt, với tỷ lệ ngừng điều trị liên quan đến thuốc nghiên cứu là 3.4% ở những bệnh nhân dùng Lopinavir-Ritonavir và 3.7% ở những bệnh nhân dùng Nelfinavir. Tuy nhiên, trong số các bệnh nhân có hơn 400 bản sao ARN HIV mỗi milliliter tại một số thời điểm từ tuần 24 đến tuần 48, đột biến kháng thuốc protease HIV đã được chứng minh ở các chủng virus phân lập từ 25 trong số 76 bệnh nhân điều trị bằng Nelfinavir (33%) và ) trong số 37 bệnh nhân điều trị bằng Lopinavir-Ritonavir (P < 0.001).

Kết luận: Đối với điều trị ban đầu ở người trưởng thành nhiễm HIV, chế độ điều trị phối hợp bao gồm Lopinavir-Ritonavir được dung nạp tốt và có hoạt tính kháng virus vượt trội hơn so với chế độ điều trị có chứa Nelfinavir.

Dược động học

Thực tế Lopinavir không bao giờ được dùng đơn độc mà luôn được phối hợp với Ritonavir (tỷ lệ luôn là 4:1 theo hàm lượng) để cải thiện các đặc tính dược động học. Ta sẽ chỉ nói về các đặc tính dược động học của Lopinavir khi đã kết hợp với Ritonavir.

Hấp thu: Thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương (Tmax) là 4 giờ. Nồng độ tối đa trong huyết tương (Cmax) (800 mg/ngày x 4 tuần) là 11.8 ± 3.7 µg/mL.

Phân bố: Tỷ lệ liên kết với protein huyết tương là 98-99%.

Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa chủ yếu qua hệ enzyme gan cytochrome P450, chủ yếu là qua CYP3A4. Sự chuyển hóa này bị ức chế bởi ritonavir.

Thải trừ: Thời gian bán hủy (t1/2) là 5-6 giờ. Bài xuất chủ yếu qua phân (83%) và một phần nhỏ qua nước tiểu (10%).

Tác dụng

Thuốc ức chế protease của virus HIV-1, ngăn chặn sự trưởng thành của virus, kéo dài thời gian tiến đến hội chứng AIDS cho bệnh nhân.

Chỉ định

Thuốc được chỉ định cho các trường hợp nhiễm HIV-1.

Cách sử dụng

Cách dùng

• Với trẻ < 18 tuổi, không dùng 1 lần/ngày mà phải dùng mỗi 12 giờ.
• Viên nén: Dùng cùng hoặc không cùng thức ăn đều được.
• Dung dịch uống: Dùng cùng thức ăn.

Liều dùng

Người trưởng thành

Uống 400 mg Lopinavir + 100 mg Ritonavir mỗi 12 giờ.

Uống 800 mg Lopinavir + 200 mg Ritonavir hàng ngày nếu có ít hơn 3 đột biến thay thế kháng lopinavir.

Liều dùng 1 lần/ngày chỉ được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân trước đó chưa dùng thuốc ức chế protease và không dùng cho phụ nữ có thai hoặc phối hợp với efavirenz, nevirapine, fosamprenavir, nelfinavir, carbamazepine, phenytoin hoặc phenobarbital.

Phối hợp với efavirenz, nevirapine, fosamprenavir hoặc nelfinavir:

• Uống 500 mg Lopinavir + 125 mg Ritonavir mỗi 12 giờ, hoặc
• Dung dịch uống hoặc viên nang: Uống 533 mg Lopinavir + 133 mg Ritonavir mỗi 12 giờ.

Chỉnh liều

Phụ nữ có thai và sau sinh:

• Uống 400 mg Lopinavir + 100 mg Ritonavir mỗi 12 giờ ở phụ nữ có thai không có đột biến thay thế kháng Lopinavir. Không đủ dữ liệu để khuyến nghị dùng thuốc cho bệnh nhân mang thai với bất kỳ đột biến thay thế kháng Lopinavir nào. Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân sau sinh.
• Liều dùng 1 lần/ngày không được khuyến cáo trong thai kỳ. Tránh dùng dung dịch uống do nó có chứa ethanol. Hàm lượng ethanol trong dung dịch uống khoảng 42% (v/v) và propylene glycol khoảng 15% (v/v).

Trẻ em

Không sử dụng liều dùng 1 lần/ngày ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên. Nên sử dụng thuốc mỗi 12 giờ.

< 2 tuần tuổi: An toàn và hiệu lực chưa được thiết lập.

2 tuần – 6 tháng tuổi

• Dung dịch uống: Uống 300 mg Lopinavir + 75 mg Ritonavir mỗi m² da hoặc 16 mg Lopinavir + 4 mg Ritonavir mỗi kg mỗi 12 giờ.
• Không dùng với efavirenz, nevirapine, fosamprenavir hoặc nelfinavir ở trẻ < 6 tháng tuổi.
• Sử dụng 300 mg Lopinavir + 75 mg Ritonavir mỗi m² da ở trẻ < 6 tháng tuổi có nồng độ đáy Lopinavir thấp hơn người trưởng thành. Đánh giá liều Lopinavir và điều chỉnh theo tăng trưởng đều đặn.

Dung dịch uống: 6 tháng – 18 tuổi (không phối hợp với efavirenz, nevirapine, fosamprenavir hoặc nelfinavir)

• Uống 230 mg Lopinavir + 57.5 mg Ritonavir mỗi m² da mỗi 12 giờ, không vượt quá 400 mg/liều Lopinavir, hoặc liều có thể được sử dụng theo khối lượng như dưới đây
• 7 – < 15 kg: Liều Lopinavir 12 mg/kg/liều mỗi 12 giờ.
• 15-40 kg: Liều Lopinavir 10 mg/kg/liều mỗi 12 giờ, không vượt quá 400 mg Lopinavir mỗi 12 giờ.
• > 40 kg: Như người trưởng thành, 400 mg Lopinavir + 100 mg Ritonavir mỗi 12 giờ.

Viên nén: 6 tháng – 18 tuổi (không phối hợp với efavirenz, nevirapine, fosamprenavir hoặc nelfinavir)

• 15-25 kg hoặc 0.6-0.9 m² da: Uống 200 mg Lopinavir + 50 mg Ritonavir mỗi 12 giờ.
• 25-35 kg hoặc 0.9-1.4 m² da: Uống 300 mg Lopinavir + 75 mg Ritonavir mỗi 12 giờ.
• > 35 kg hoặc > 1.4 m² da: Uống 400 mg Lopinavir + 100 mg Ritonavir mỗi 12 giờ.

6 tháng – 18 tuổi (phối hợp với efavirenz, nevirapine, fosamprenavir hoặc nelfinavir)

• Uống 300 mg Lopinavir + 75 mg Ritonavir mỗi m² da mỗi 12 giờ. Không vượt quá 400 mg/liều lopinavir.
• Liều FDA khuyến cáo: Uống 500 mg Lopinavir + 125 mg Ritonavir mỗi 12 giờ.
• Bảng NIH khuyến nghị uống 600 mg Lopinavir + 150 mg Ritonavir mỗi 12 giờ.

Tác dụng phụ

Rất thường gặp ( > 10%)

• Rối loạn tiêu hóa: Tiêu chảy, buồn nôn.
• Rối loạn chuyển hóa: Tăng lipid máu.
• Dị ứng: Phát ban.
• Đau bụng.
• Rối loạn gan mật: Tăng ALT.
• Thường gặp (1-10%)
• Đau đầu.
• Rối loạn gan mật: Tăng các xét nghiệm chức năng gan (LFTs).
• Yếu, tăng acid uric máu.
• Rối loạn tiêu hóa: Đầy hơi.
• Rối loạn máu và hệ tạo máu: Giảm bạch cầu trung tính.

Ít gặp (< 1%)

Phản ứng dị ứng nghiêm trọng: Hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc.

Lưu ý và thận trọng khi sử dụng thuốc

Đã có báo cáo viêm tụy và tử vong.

Nguy cơ hội chứng viêm phục hồi miễn dịch khi sử dụng HAART.

Nhiễm độc gan đã được báo cáo và tử vong đã xảy ra. Theo dõi chức năng gan trước và trong khi điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh gan tiềm ẩn, bao gồm viêm gan B, viêm gan C hoặc tăng transaminase rõ rệt.

Tăng cholesterol toàn phần và triglyceride đã xảy ra. Theo dõi lipid máu trước khi điều trị và định kỳ sau đó.

Kéo dài khoảng QT, PR (trên điện tâm đồ) và xoắn đỉnh hiếm gặp.

Block tim độ 2 hoặc 3 đã được báo cáo. Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân có bệnh hệ thống dẫn truyền tim từ trước, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim, bệnh tim cấu trúc hoặc khi dùng các thuốc khác có thể kéo dài khoảng PR.

Nguy cơ tái phân bố mỡ, thiếu máu tan huyết, tăng đường huyết, tăng bilirubin máu nếu sử dụng với các thuốc kháng retrovirus khác.

Tăng chảy máu, bao gồm tụ máu da tự phát và tụ máu khớp được báo cáo ở những bệnh nhân mắc Hemophilia type A và B được điều trị bằng PIs. Tuy nhiên, mối quan hệ nhân quả giữa các PIs và các biến cố này chưa được thiết lập.

Đái tháo đường khởi phát mới, trầm trọng hơn đái tháo đường đã có từ trước và tăng đường huyết đã được báo cáo trong quá trình giám sát hậu mãi ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 đang điều trị bằng PIs. Xem xét theo dõi.

Dung dịch uống cho trẻ sơ sinh:

• Chứa 42.4% ethanol và propylene glycol.
• Tăng nguy cơ độc tính (ví dụ: các vấn đề nghiêm trọng về tim, thận hoặc hô hấp) ở trẻ sinh non hoặc trẻ sơ sinh vì giảm khả năng thanh thải propylene glycol.
• Các ca nhiễm độc tim đe dọa tính mạng hậu mãi (bao gồm block AV hoàn toàn, nhịp tim chậm và bệnh cơ tim), nhiễm toan lactic, suy thận cấp, trầm cảm thần kinh trung ương và biến chứng hô hấp dẫn đến tử vong đã được báo cáo, chủ yếu ở trẻ sinh non.
• Tránh dung dịch uống ở trẻ sinh non cho đến khi PMA 42 tuần (14 ngày sau sinh) hoặc ở trẻ đủ tháng dưới 14 ngày tuổi trừ khi chuyên gia chăm sóc sức khỏe tin rằng lợi ích của việc sử dụng dung dịch uống để điều trị nhiễm HIV ngay sau khi sinh lớn hơn các nguy cơ tiềm ẩn.
• Trong những trường hợp như vậy, FDA khuyến cáo nên theo dõi sự gia tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh, creatinine huyết thanh và các dấu hiệu độc tính khác.

Phụ nữ có thai: Dữ liệu có sẵn từ Antiretroviral Pregnancy Registry cho thấy không có sự khác biệt về tổng nguy cơ dị tật bẩm sinh lớn so với tỷ suất nền của các dị tật bẩm sinh lớn là 2.7% trong quần thể tham chiếu Hoa Kỳ của Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program (MACDP). Không quan sát thấy dị tật liên quan đến điều trị khi kết hợp Lopinavir và Ritonavir được dùng cho thỏ và chuột mang thai. Tuy nhiên độc tính trên phát triển phôi thai và thai nhi xảy ra khi dùng liều độc cho chuột mẹ.

Trẻ sơ sinh phơi nhiễm thuốc trong tử cung có nguy cơ tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, đặc trưng bởi sản xuất quá mức 17-hydroxyproesterone (17OHP) và nồng độ DHEA-S trên mức bình thường.

Tránh thai: Điều trị có thể làm giảm hiệu quả của biện pháp tránh thai sử dụng thuốc tránh thai hormon kết hợp. Bệnh nhân có sử dụng biện pháp tránh thai này nên sử dụng biện pháp khác thay thế hiệu quả hoặc sử dụng phương pháp bổ sung.

Phụ nữ đang cho con bú: Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) khuyến cáo các bà mẹ nhiễm HIV-1 không nên cho con bú để tránh nguy cơ lây truyền HIV-1 sau sinh. Vì khả năng lây truyền HIV (ở trẻ âm tính với HIV), phát triển đề kháng virus (ở trẻ nhiễm HIV) và phản ứng bất lợi ở trẻ bú mẹ, hướng dẫn các bà mẹ không cho con bú nếu họ đang điều trị.

Tương tác thuốc

Lopinavir là thuốc chuyển hóa chính qua CYP3A4 của gan, do đó nó chịu ảnh hưởng của các thuốc cảm ứng hoặc ức chế enzyme gan CYP3A4 mạnh.

Các thuốc cảm ứng CYP3A4 bị chống chỉ định phối hợp với Lopinavir/Ritonavir là: Rifampin (phối hợp này có thể gây viêm gan nhiễm độc), St John’s Wort.

Bên cạnh đó, các thuốc ức chế CYP3A4 bị chống chỉ định phối hợp với Lopinavir/Ritonavir là: Voriconazole.

Trên thực tế, Ritonavir được phối hợp trong chế phẩm chứa Lopinavir là 1 thuốc ức chế CYP3A4 mạnh, nó được thêm vào với mục đích là ức chế protease HIV (như Lopinavir) và kéo dài thời gian tác dụng của Lopinavir. Do đó khi phối hợp với các thuốc là cơ chất của CYP3A4, nồng độ các thuốc dùng cùng có nguy cơ tăng cao do giảm chuyển hóa qua CYP3A4. Ngoài ra, không chỉ Ritonavir mà Lopinavir cũng ức chế CYP3A4 của gan nhưng mức độ không mạnh như Ritonavir.

Ngoài ra, các thuốc chuyển hóa qua CYP3A4 bị chống chỉ định phối hợp với Lopinavir/Ritonavir là: Alfuzosin, Amiodarone, Cobimetinib, Conivaptan, Dihydroergotamine, Eliglustat, Flibanserin, Ivabradine, Lomitapide, Lovastatin, Lurasidone, Naloxegol, Pimozide, Pitavastatin, Regorafenib, Salmeterol, Simvastatin, Tinidazole, Venetoclax.

Khác:

Dung dịch uống Lopinavir/Ritonavir chứa 42% ethanol, do đó khi phối hợp nó với các thuốc như disulfiram, kháng sinh nhóm 5-nitroimidazole (Metronidazole…), sẽ gây ra phản ứng cai rượu. Chống chỉ định phối hợp dạng bào chế với Disulfiram và các kháng sinh nhóm 5-nitroimidazole.

Phối hợp với Elbasvir/Grazoprevir: Nồng độ thuốc dùng cùng tăng lên do Lopinavir là chất ức chế mạnh OATP1B1/3. Chống chỉ định phối hợp này.

Phối hợp với các thuốc có thể gây kéo dài khoảng QT (Fluoroquinolones…): Tăng nguy cơ xoắn đỉnh. Chống chỉ định phối hợp với Goserelin, Leuprolide.

Phối hợp với các thuốc là cơ chất của P-gp: Ritonavir là cơ chất của P-gp và cũng ức chế P-gp nên có thể làm tăng nồng độ các thuốc dùng cùng trong huyết tương. Chống chỉ định phối hợp với Irinotecan.

Chống chỉ định

Quá mẫn cảm với Lopinavir, Ritonavir hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc.

Phối hợp với chất cảm ứng và/hoặc cơ chất chính của CYP3A4 (Chống chỉ định tương đối).

Phối hợp với thuốc chủ vận α1-adrenoceptor (ví dụ: Alfuzosin), thuốc chống loạn nhịp tim (Amiodarone, Bepridil, Flecainide, Propafenone, Quinidine, Dronedarone), Rifampin, Lomitapide, Voriconazole, alkaloids cựa gà và dẫn chất (Dihydroergotamine, Ergonovine, Ergotamine, Methylergonovine), Cisapride, St. John’s wort, Lovastatin, Simvastatin, Lurasidone, Ranolazine, Pimozide, Sildenafil (khi sử dụng cho tăng huyết áp động mạch phổi), Midazolam và Triazolam, Apalutamide, Colchicine, Elbasvir/Grazoprevir.

Một số chế phẩm trên thị trường – Giá bán

Kaletra

• Nhà sản xuất: AbbVie Inc.
• Các dạng hàm lượng: Viên nén 200/50 mg, 100/25 mg, dung dịch uống (400/100 mg)/5 mL (Lopinavir/Ritonavir).
• SĐK: VN-20897-18 (dung dịch uống).

Aluvia

• Nhà sản xuất: AbbVie Inc.
• Các dạng hàm lượng: 200/50 mg và 100/25 mg (Lopinavir/Ritonavir).
• Giá bán: 1,750,000 VNĐ/hộp Aluvia 200/50 mg.

Alltera

• Nhà sản xuất: Mylan.
• Các dạng hàm lượng: 200/50 mg và 100/25 mg (Lopinavir/Ritonavir).

Ritocom

• Nhà sản xuất: Solu Clini Pharm Pvt Ltd.
• Các dạng hàm lượng: 200/50 mg và 100/25 mg (Lopinavir/Ritonavir).

Lopimune

• Nhà sản xuất: Cipla.
• Các dạng hàm lượng: 200/50 mg và 100/25 mg (Lopinavir/Ritonavir).
• Giá bán (tính theo viên): 34,000 VNĐ/viên Lopimune 200/50 mg.

Emletra

• Nhà sản xuất: Emcure.
• Các dạng hàm lượng: 200/50 mg và 100/25 mg (Lopinavir/Ritonavir).

Hivus-LR

• Nhà sản xuất: Veritaz Healthcare Ltd.
• Các dạng hàm lượng: 200/50 mg (Lopinavir/Ritonavir).

Tài liệu tham khảo

Sharon Walmsley, M.D., Barry Bernstein, M.D., Martin King, Ph.D., José Arribas, M.D., Gildon Beall, M.D., Peter Ruane, M.D., Margaret Johnson, M.D., David Johnson, M.D., Richard Lalonde, M.D., Anthony Japour, M.D., Scott Brun, M.D., and Eugene Sun, M.D. for the M98-863 Study Team, Lopinavir-Ritonavir versus Nelfinavir for the Initial Treatment of HIV Infection,

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa012354