Khả năng sinh sản sau khi mang thai ngoài tử cung

Bài viết Khả năng sinh sản sau khi mang thai ngoài tử cung được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Perrine Capmas, Jean Bouyer và Hervé Fernandez.

1. Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nữ 35 tuổi, đang mang 1 thai 6 tuần tuổi, vào viện trong tình trạng đau bụng và ra máu âm đạo. Khai thác tiền sử, bệnh nhân đã từng bị tiền sản giật nặng và phải sinh mổ khi thai được 34 tuần. Khám siêu âm cho thấy một chửa ngoài tử cung trong vòi tử cung trái (15 mm) và không có xuất huyết khoang phúc mạc. Nồng độ B-hCG là 1500 IU / l. Sau đó, cô được điều trị nội khoa bằng tiêm bắp một liều methotrexate (1 mg / kg thể trọng). Nồng độ hCG là 1980 IU / L vào ngày tiêm thứ 4, 1458 IU / L vào ngày thứ 7, 2 IU / L vào ngày 28.

2. Hướng xử trí?

1. Đồng ý với hướng điều trị trên.
2. Nên chờ đợi và theo dõi sát thay vì dùng MTX
3. Ở bệnh nhân còn nhu cầu sinh sản, nên điều trị phẫu thuật thay vì dùng MTX.

3. Chẩn đoán và đánh giá

Thai ngoài tử cung vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ trong 3 tháng đầu thai kỳ. Chẩn đoán và điều trị sớm đã cho phép điều trị nội khoa và xâm lấn tối thiểu để bảo tồn khả năng sinh sản.

Nên phần loại bệnh nhân EP trong vòi tử cung thành hai nhóm. Nhóm đầu tiên bao gồm những phụ nữ có khả năng điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bảo tồn (mở vòi tử cung lấy khối thai và khâu lại), và nhóm thứ hai cần được điều trị phẫu thuật (cắt bỏ vòi tử cung bên bệnh). EP trong vòi tử cung cũng thường liên quan tới hiện tượng khó thụ thai. Hơn nữa, có bằng chứng về khả năng sinh sản tự nhiên sau EP nhưng rất ít sau khi điều trị hỗ trợ sinh sản (ART). Cũng có rất ít dữ liệu được công bố về chỉ định điều trị ART sau khi mang thai ngoài tử cung trước đó.

4. Điều trị

Nhóm bệnh nhân này có thể được điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bảo tồn mở vòi tử cung lấy túi thai. Nhiều tiêu chí đã được sử dụng để xác định nhóm bệnh nhân có chỉ định điều trị như trên, bao gồm nồng độ hCG huyết thanh ban đầu, nồng độ progesterone, đường kính vòi tử cung và tình trạng xuất huyết khoang phúc mạc. Một số bảng điểm đánh giá cũng đã được thiết kế để phân nhóm bệnh nhân. Tiêu chí thường được sử dụng nhất là mức hCG ban đầu, nhưng chưa có sự thống nhất về điểm cutoff.

Dữ liệu được công bố về khả năng sinh sản sau khi mang thai ngoài tử cung chủ yếu đến từ các nghiên cứu quan sát. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiến cứu từ các cơ quan quản lý EP ở hai vùng của Pháp (Auvergne và Nord) đã kết luận rằng khả năng sinh sản là tương đương nhau sau khi điều trị nội khoa và phẫu thuật bảo tồn, nhưng thấp hơn sau phẫu thuật triệt để (cắt bỏ vòi tử cung).

Trong cơ quan quản lý ở Auvergne, 1064 phụ nữ được quản lý từ năm 1992 đến năm 2008. Tỷ lệ sinh sản tiếp sau 2 năm phẫu thuật bảo tồn cũng như sau khi điều trị nội khoa là tương đương nhau (76%). Tuy nhiên, số phụ nữ được điều trị nội khoa (119 phụ nữ) còn thấp và những người được phẫu thuật bảo tồn (646 phụ nữ) được đưa vào danh sách quản lý bao gồm những sản phụ có thể điều trị bằng cả 3 phương pháp trên. Ba thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên so sánh giữa điều trị nội khoa (tiêm bắp hoặc tiêm tại chỗ methotrexate) và phẫu thuật bảo tồn cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm điều trị, nhưng có lẽ chúng không đủ khả năng để đưa ra kết luận cuối cùng do thiết kế ở mỗi nghiên cứu đều có hạn chế nhất định.

Dias Pereira và cộng sự. đánh giá khả năng sinh sản sau điều trị chửa ngoài tử cung ở 74 phụ nữ. Có thai tự nhiên trong buồng tử cung xảy ra ở 36% trường hợp sau điều trị nội khoa và 43% sau phẫu thuật bảo tồn (khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nguy cơ tương đối (RR): 0,89 (0,42– 1,9)). Trong một nghiên cứu khác trên 34 phụ nữ, Zilber thấy rằng tỷ lệ có thai trong tử cung tiếp theo sau phẫu thuật bảo tồn (83,5%) và sau khi điều trị bằng methotrexate tại chỗ (81%) là tương đương nhau. Mặt khác, Fernandez báo cáo rằng tỷ lệ có thai trong tử cung là 96,3% sau khi điều trị bằng methotrexate tại chỗ (cỡ mẫu: 27) và 62% sau phẫu thuật bảo tồn (n: 29; p <0,05). Cỡ mẫu trong các nghiên cứu này tương đối thấp. Một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm (nghiên cứu Demeter) bao gồm 179 phụ nữ mang thai ngoài tử cung được điều trị bằng methotrexate hoặc phẫu thuật bảo tồn, cho thấy tỷ lệ mang thai trong tử cung tự nhiên sau điều trị nội khoa là 67% và sau điều trị ngoại khoa bảo tồn là 71%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trong thử nghiệm Demeter, tỷ lệ thai trong vòi tử cung tái phát là 12% sau điều trị nội khoa và 9% sau phẫu thuật bảo tồn (khác biệt không có ý nghĩa thống kê)(Bảng 21.1). Các phát hiện tương tự cũng được tìm thấy ở cơ quan quản lý EP Auvergne. Nghiên cứu chứng minh rằng khả năng sinh sản tiếp theo sau khi điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bảo tồn ở nhóm bệnh nhân này là tương đương.

4.1. Thai vòi tử cung có triệu chứng

Ở nhóm bệnh nhân này, cần phải phẫu thuật và có thể là phẫu thuật bảo tồn hoặc phẫu thuật triệt để. Dữ liệu tốt nhất để so sánh khả năng sinh sản sau mở thông hoặc cắt bỏ vòi tử cung đến từ các cơ quan quản lý và 2 thử nghiệm lâm sàng đã đề cập ở trên.

Cơ quan quản lý EP ở Auvergne báo cáo tỷ lệ mang thai trong tử cung tích lũy cao hơn sau phẫu thuật mở thông (76%) so với phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung (67%; p <0,05). Tuy nhiên, trong một phân tích đa biến, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa hai phương án điều trị. Trong phân nhóm phụ nữ có tiền sử vô sinh, bệnh lý ống dẫn trứng hoặc tuổi> 35, phẫu thuật triệt để dẫn đến tỷ lệ IUP thấp hơn so với phẫu thuật bảo tồn (tỷ số nguy cơ (HR) = 0,67 (0,50–0,91)). Trong nghiên cứu này, phẫu thuật bảo tồn được thực hiện cho những bệnh nhân mang thai ngoài tử cung có triệu chứng và không có triệu chứng.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây so sánh tỷ lệ sinh sản sau phẫu thuật bảo tồn và triệt để. Trong nghiên cứu đầu tiên, 63 phụ nữ thuộc nhóm phẫu thuật bảo tồn và 66 người khác thuộc nhóm phẫu thuật triệt để. Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về tỷ lệ mang thai trong tử cung sau 2 năm (70% so với 64%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Thử nghiệm ngẫu nhiên thứ hai bao gồm 446 phụ nữ (215 trong nhóm phẫu thuật bảo tồn và 231 trong nhóm phẫu thuật triệt để). Tỷ lệ có thai tự nhiên trong tử cung sau 3 năm là 60,7% sau phẫu thuật bảo tồn và 56,2% sau phẫu thuật triệt để (khác biệt không có ý nghĩa thống kê) (Bảng 21.2). Chửa ngoài tử cung tái phát trong thử nghiệm Demeter là 8% sau phẫu thuật mở thông và 12,5% sau cắt vòi tử cung. Các tỷ lệ này chênh lệch không đáng kể (x2 = 0,003, p = 0,96). Các phát hiện tương tự cũng được báo cáo trong cơ quan quản lý EP ở Auvergne. Kết luận, khả năng sinh sản tiếp theo sau phẫu thuật bảo tồn hoặc triệt để đối với EP có triệu chứng là tương đương nhau .

4.2. Khả năng thụ thai bằng IVF trên bệnh nhân EP ở vòi tử cung được điều trị bằng MTX

Vô sinh sau khi mang thai ngoài tử cung là phổ biến và bệnh nhân có thể cần được điều trị bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Tỷ lệ vô sinh sau khi mang thai ngoài tử cung không được báo cáo cụ thể trong các nghiên cứu trước đây. Nếu xem xét tỷ lệ mang thai trong tử cung là 70% và tỷ lệ tái phát 10–15% của chửa ngoài tử cung, thì tỉ lệ vô sinh có thể là khoảng 15%.

Trong một nghiên cứu trên 66 phụ nữ trải qua thụ tinh ống ng- hiệm, các tác giả không tìm thấy sự khác biệt nào về dự trữ buồng trứng (hormone kích thích nang trứng (FSH), số lượng nang noãn) trước và sau khi điều trị bằng methotrexate. Tuy nhiên, cần liều gonadotropin lớn hơn ở những người điều trị bằng methotrexate. Số lượng trứng thu được, chất lượng phôi và tỷ lệ mang thai là tương đương nhau.

Có vẻ như methotrexate không ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng và tỷ lệ thành công IVF trong các chu kỳ tiếp theo. Tuy nhiên, cần liều lượng gonadotropin cao hơn để có được sự kích thích tương đương dẫn tới các nghi ngờ về khả năng đáp ứng của buồng trứng bị thay đổi sau dùng MTX. Wiser nhận thấy rằng điều trị bằng methotrexate hoặc cắt bỏ vòi trứng không ảnh hưởng đến đáp ứng của buồng trứng khi làm IVF.

Kết luận, dự trữ buồng trứng và tỷ lệ có thai sau thụ tinh trong ống nghiệm không bị ảnh hưởng bởi việc tiêm methotrexate trước đó (Hình 21.1).

Bảng 21.1: Tỷ lệ mang thai trong buồng tử cung tự nhiên sau điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung.

• Study: Nghiên cứu (tên tác giả chính) Type of study: Loại nghiên cứu
• Prospective observational: Nghiên cứu quan sát, tiến cứu Randomized trial: Thử nghiệm lâm sàng
• Spontaneous IUP: Mang thai trong buồng tử cung tự nhiên Medical treatment: Điều trị nội khoa
• Conservative surgery: Phẫu thuật bảo tồn HR: Tỷ số nguy cơ

Bảng 21.2: Tỷ lệ mang thai trong buồng tử cung tự nhiên sau phẫu thuật bảo tồn và triệt để (mở thông hoặc cắt bỏ vòi tử cung bên bệnh.

• Study: Nghiên cứu (tên tác giả chính) Type of study: Loại nghiên cứu
• Prospective observational: Nghiên cứu quan sát, tiến cứu Randomized trial: Thử nghiệm lâm sàng
• Meta analyses: Nghiên cứu tổng phân hợp
• Spontaneous IUP: Mang thai trong buồng tử cung tự nhiên Radical surgery: Phẫu thuật triệt để
• Conservative surgery: Phẫu thuật bảo tồn HR: Tỷ số nguy cơ
• N: Cỡ mẫu

5. Kết quả

Tám tháng sau khi có chửa ngoài tử cung, bệnh nhân đã thụ thai trở lại và siêu âm thấy 1 túi thai trong tử cung. Sau đó, cô sinh một trẻ trai khỏe mạnh.

6. Đúc kết lâm sàng

•  Không có sự khác biệt đáng kể về khả năng sinh sản sau này giữa điều trị nội khoa và phẫu thuật bảo tồn trong trường hợp chửa ngoài tử cung ở ống dẫn trứng mà không có triệu chứng lâm sàng. Tỷ lệ EP tái phát cũng tương tự.
• Không có sự khác biệt về khả năng sinh sản sau này giữa phẫu thuật mở thông và cắt bỏ vòi trứng ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung có triệu chứng. Tỷ lệ tái phát cũng tương tự.
• Vì lo ngại về khả năng sinh sản, phụ nữ có ít nhất một lần mang thai ngoài tử cung trước đó nên được hướng dẫn làm IVF sau 1 năm không có thai (vô sinh thứ phát).

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after infertility treat- ment: modern diagnosis and therapeutic strategy. Hum Reprod Update. 2004;10(6):503–13.
2. Bixby S, Tello R, Kuligowska Presence of a yolk sac on transvaginal so- nography is the most reliable predictor of single-dose methotrexate treat- ment failure in ectopic pregnancy. J Ultrasound Med. 2005;24(5):591–8.
3. da Costa Soares R, Elito J Jr., Camano L. Increment in beta-hCG in the 48-h period prior to treatment: a new variable predictive of therapeutic success in the treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Arch Gynecol 2008;278(4):319–24.
4. Dilbaz S, Caliskan E, Dilbaz B, Degirmenci O, Haberal A. Predictors of methotrexate treatment failure in ectopic J Reprod Med. 2006;51(2):87–93.
5. Menon S, Colins J, Barnhart Establishing a human chorionic gonad- otropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007;87(3):481–4.
6. Moon MH, Lee YH, Lim KT, Yang JH, Park SH. Outcome prediction for treatment of tubal pregnancy using an intramuscular methotrexate pro- J Ultrasound Med. 2008;27(10):1461–7.
7. Nazac A, Gervaise A, Bouyer J, de Tayrac R, Capella-Allouc S, Fernandez
8. Predictors of success in methotrexate treatment of women with unrup- tured tubal pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21(2):181–5.
9. Nowak-Markwitz E, Michalak M, Olejnik M, Spaczynski Cutoff value of human chorionic gonadotropin in relation to the number of metho- trexate cycles in the successful treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2009;92(4):1203–7.
10. Elito J , Reichmann AP, Uchiyama MN, Camano L. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynaecol Obstet: Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 1999;67(2):75–9.
11. Fernandez H, Lelaidier C, Thouvenez V, Frydman The use ofa prether- apeutic, predictive score to determine inclusion criteria for the nonsur- gical treatment of ectopic pregnancy. Hum Reprod. 1991;6(7):995–8.
12. Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic New Engl J Med. 1999;341(26):1974–8.
13. de Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B, Belard F, Fernandez H, Bouyer J, et Fertility after tubal ectopic pregnancy: results of a pop- ulation-based study. Fertil Steril. 2012;98(5):1271–6; e1–3.
14. Allonier C, Ego A, Gerbaud L, Job-Spira N, Subtil D, Bouyer J. Com- parison of fertility rates after ectopic pregnancy in Auvergne and Lille J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003;32(5):439–46.
15. Bouyer J, Job-Spira N, Pouly JL, Coste J, Germain E, Fernandez Fer- tility following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy: a population-based study. BJOG. 2000;107(6):714–21
16. Bouyer J, Fernandez H, Coste J, Pouly JL, Job-Spira N. Fertility after ectopic pregnancy: 10-year results in the Auvergne Registry. J Gynecol Obstet Biol 2003;32(5):431–8.
17. Dias Pereira G, Hajenius PJ, Mol BW, Ankum WM, Hemrika DJ, Bossuyt PM, et Fertility outcome after systemic methotrexate and laparoscopic salpingostomy for tubal pregnancy. Lancet. 1999;353(9154):724–5.
18. Zilber U, Pansky M, Bukovsky I, Golan A. Laparoscopic salpingosto- my versus laparoscopic local methotrexate injection in the management of unruptured ectopic gestation. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(3 Pt 1):600–2.
19. Fernandez H, Yves Vincent SC, Pauthier S, Audibert F, Frydman Ran- domized trial of conservative laparoscopic treatment and methotrexate administration in ectopic pregnancy and subsequent fertility. Hum Re- prod. 1998;13(11):3239–43.
20. Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, Resch B, Panel P, Bouyer Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod.2013;28(5):1247–53.
21. Mol F, van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D, Ross J, et Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9927):1483–9.
22. Boots CE, Gustofson RL, Feinberg EC. Does methotrexate adminis- tration for ectopic pregnancy after in vitro fertilization impact ovarian reserve or ovarian responsiveness? Fertil 2013;100(6):1590–3.
23. Xiao C, Dahan The effect of methotrexate injection for treatment of an ectopic pregnancy on ovarian reserve. Fertil Steril. 2014;101(4):e23.
24. Wiser A, Gilbert A, Nahum R, Orvieto R, Haas J, Hourvitz A, Weissman A, Younes G, Dirnfeld M, Hershko A, Shulman A, Tsafrir A, Holzer H, Sha- lom-Paz E, Tulandi T. Effects of treatment of ectopic pregnancy with methotrexate or salpingectomy on subsequent in vitro fertilization Reprod BioMed 2013;26:449–53.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Thai ngoài tử cung: mô kẽ, cổ tử cung và trong buồng trứng

• Tìm hiểu về thai trong ổ bụng: chẩn đoán, đánh giá và điều trị