Thai sau phúc mạc: ca lâm sàng, hướng xử trí và điều trị

Bài viết Thai sau phúc mạc: ca lâm sàng, hướng xử trí và điều trị được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Ana Monzo-Miralles, Alicia Martinez-Varea và Antonio Pellicer.

1. Trường hợp lâm sàng

Một phụ nữ 37 tuổi, G2P1, đến khoa cấp cứu trong tình trạng đau bụng dưới. Trước đó, cô đã thực hiện bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) và kích trứng có kiểm soát 29 ngày trước lần nhập viện này. Bệnh nhân chưa từng mắc STD, PID hoặc phẫu thuật phụ khoa trước đó. Chụp tử cung – vòi trứng thấy buồng tử cung và vòi trứng bình thường. Nồng độ β-hCG huyết thanh là 29 mIU / mL vào ngày thứ 15 sau IUI, 1516 mIU

/ mL vào ngày 23 và 4699 mIU / mL vào ngày 27. Khám bụng cho thấy đau hố chậu trái mà không có dấu hiệu viêm phúc mạc. Siêu âm qua ngã âm đạo thấy độ dày nội mạc tử cung bình thường (10 mm) không có túi thai trong tử cung, buồng trứng bình thường và xuất hiện dịch bất thường mức độ vừa trong túi cùng Douglas. Một khối bất thường kích thước 2,1 cm chứa một túi thai với túi noãn hoàng quan sát thấy phía sau buồng trứng trái. Nồng độ β-hCG huyết thanh là 7787 mUI / mL. Do chẩn đoán nghi ngờ chửa ngoài tử cung trong vòi tử cung nên bệnh nhân được nội soi ổ bụng.

2. Hướng xử trí?

1. Đồng ý nội soi ổ bụng
2. Chỉ định dùng MTX
3. Định lượng B-hCG và siêu âm lại sau 2-3 ngày.

3. Chẩn đoán và đánh giá

Việc làm tổ của một noãn đã thụ tinh bên ngoài buồng tử cung được ước tính xảy ra ở 1,5–2% trường hợp mang thai tự nhiên và ở 2–5% trường hợp mang thai lâm sàng sau khi thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Những trường hợp mang thai với trứng hiến tặng có nguy cơ mang thai ngoài tử cung tương tự như những trường hợp thụ tinh ống nghiệm tự thân. Tỷ lệ tử vong mẹ trong những trường hợp EP này là 0,5 trên 1000.

Trên thực tế, chửa ngoài tử cung là nguyên nhân chính gây tử vong trong ba tháng đầu của thai kỳ.

Vị trí của thai ngoài tử cung trong các trường hợp mang thai tự nhiên và sau khi thụ tinh ống nghiệm hoặc các công nghệ hỗ trợ sinh sản khác (ART) dường như khác nhau. Trong các trường hợp mang thai tự nhiên, hơn 95% thai ngoài tử cung làm tổ trong vòi tử cung, đặc biệt ở bóng vòi (75–80%). Buồng trứng (<1%) cũng như cổ tử cung (<1%), trong ổ phúc mạc, được gọi là chửa trong ổ bụng (1,4%) là những vị trí hiếm gặp. Sau điều trị ART, 82,2% thai ngoài tử cung là nằm trong vòi tử cung và 92,7% trong số đó nằm trrong đoạn bóng vòi, trong khi 1,5% số ca EP ở cổ tử cung và 4,6% là ở buồng trứng hoặc ổ bụng. Điều thú vị là có đến 11,7% số trường hợp là có thai trong lẫn ngoài tử cung. Tuy nhiên, trong cả thụ thai tự nhiên và thụ thai sau ART, khoang sau phúc mạc là vị trí cực kỳ hiếm gặp.

Sinh lý của thai ngoài tử cung sau phúc mạc chưa được hiểu đầy đủ. Có ý kiến cho rằng noãn thụ tinh tự nhiên, ‘di chuyển’ đến khoang sau phúc mạc theo đường bạch huyết hoặc phôi đã làm tổ trước đó ở vị trí thành sau khoang phúc mạc và các nguyên bào nuôi xâm nhập qua lớp phúc mạc thành để tiến đến khoang sau phúc mạc. Trong các trường hợp mang thai IVF, các nguyên nhân có thể dẫn tới thai sau phúc mạc, gồm: (1) phôi di chuyển ngược dòng sau thụ tinh; (2) trong quá trình làm IVF đã gây thủng tử cung, thông thương với khoang sau phúc mạc; và (3) phôi ‘di chuyển’ / được cấy vào khoang sau phúc mạc qua một đường dò trước đó.

Do khó chẩn đoán sớm, thai ngoài tử cung sau phúc mạc có liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong đáng kể. Nên nghi ngờ thai sau phúc mạc ở sản phụ có nồng độ β-hCG trong huyết thanh cao với kết quả siêu âm qua ngả âm đạo thấy tử cung và phần phụ bình thường. Bên cạnh nồng độ hCG và siêu âm qua ngả âm đạo, nồng độ progesterone có thể được sử dụng để phân biệt giữa thai ở vị trí bình thường và bất thường (tất cả các vị trí).

Việc chẩn đoán thai sau phúc mạc trong trường hợp không có xuất huyết ồ ạt hoặc không khảo sát được trực tiếp là rất khó, đặc biệt khi nó nằm ngoài khoang chậu. Siêu âm bụng hoặc chụp cộng hưởng từ có thể hỗ trợ chẩn đoán. Tuy nhiên, chẩn đoán chỉ có thể chắc chắn được khi đã phẫu thuật xong!

4. Điều trị

Trong trường hợp này, chúng tôi quan sát thấy khoảng 50mL máu trong khoang phúc mạc khi nội soi ổ bụng. Tử cung, ống dẫn trứng và buồng trứng bình thường. Một tổn thương dạng khối được nhìn thấy ngay cạnh dây chằng tử cung – cùng, gợi ý đây là trường hợp EP khoang sau phúc mạc (Hình 18.1). Chúng tôi rạch một đường rạch tiếp cận kho- ang sau phúc mạc và lấy ra một khối kích thước 3 × 2 × 2 (Hình 18.2). Giải phẫu bệnh cho thấy màng rụng nằm bên cạnh nhung mao màng đệm, xác nhận đây là một trường hợp chửa ngoài tử cung sau phúc mạc.

Vẫn chưa có phương pháp điều trị tối ưu cho EP khoang sau phúc mạc. Cho đến nay, có ít hơn 20 trường hợp được báo cáo trong y văn. Tuy nhiên, họ thường điều trị như một trường hợp thai trong khoang phúc mạc. So với phẫu thuật mở bụng, nội soi có thời gian phẫu thuật ngắn, ít mất máu và dính tổ chức, ít đau và phục hồi nhanh hơn. Tuy nhiên, phẫu thuật mở bụng nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có chảy máu trong phúc mạc nhiều, tổn thương mạch máu hoặc khó quan sát khung chậu khi phẫu thuật nội soi. Điều quan trọng là phải chẩn đoán được sớm thai sau phúc mạc. Nguy cơ chảy máu khó kiểm soát ở bánh nhau khi bóc tách có thể được hạn chế bằng cách sử dụng MTX trước phẫu thuật hoặc gây tắc động mạch chọn lọc. Chưa có báo cáo nào trường hợp tử vong ở sản phụ do thai sau phúc mạc. Trên thực tế, một số trường hợp thai không rõ vị trí có thể là thai sau phúc mạc. Điều trị nội khoa bằng methotrexate IM đơn thuần cũng đã được áp dụng. Tuy nhiên, không có trường hợp nào thành công, và hầu như các nhà lâm sàng đều phẫu thuật ngay tại thời điểm phát hiện khối thai sau phúc mạc. Dữ liệu gần đây cho thấy rằng sự kết hợp của methotrexate và gefitinib, một chất ức chế thyrosin kinase phân tử nhỏ, giúp ngăn chặn tín hiệu của receptor yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), có thể làm giảm B-hCG nhanh hơn so với dùng methotrex- ate đơn thuần. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này không nên được sử dụng cho đến khi hiệu quả và độ an toàn của nó được khẳng định.

5. Kết quả

Bệnh nhân được xuất viện 48 giờ sau phẫu thuật. Nồng độ β-hCG trong huyết thanh giảm nhanh chóng sau đó. Bệnh nhân này không phù hợp để đưa vào nhóm theo dõi và chờ đợi vì tuổi thai lớn, mức β-hCG cao, xu hướng tăng, và có nguy cơ vỡ túi thai và xuất huyết ồ ạt. Nếu cả tử cung và phần phụ đều bình thường trong quá trình nội soi, cần xem xét các vị trí thai làm tổ hiếm gặp, bao gồm cả khoang sau phúc mạc. Hiện nay, các biện pháp ART ngày càng trở nên phổ biến, kéo theo đó là hàng tá những bất thường liên quan vị trí thai, với tỉ lệ biến chứng và tử vong cho mẹ cao hơn rất nhiều.

6. Đúc kết lâm sàng

• Thai ngoài tử cung sau phúc mạc là một tình trạng hiếm gặp, nhưng luôn phải nghĩ tới khi chưa biết rõ vị trí
• Phẫu thuật nội soi được ưu tiên hàng đầu.
• Điều trị nội khoa với methotrexate có thể được cân nhắc thực hiện ở những bệnh nhân có huyết động ổn định.
• Sử dụng methotrexate đối với thai ngoài tử cung dường như không ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng và các lần mang thai trong tương

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Barnhart Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009;361(4):379–87.
2. Rosman ER, Keegan DA, Krey L, Liu M, Licciardi F, Grifo JA. Ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization: a look at the donor egg popu- Fertil Steril. 2009;92(5):1791–3.
3. Martínez-Varea A, Hidalgo-Mora JJ, Payá V, Morcillo I, Martín E, Pellicer
4. Retroperitoneal ectopic pregnancy after intrauterine insemination. Fertil Steril. 2011;95(7):2433.e1–3.
5. Agdi M, Tulandi Surgical treatment of ectopic pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(4):519–27.
6. Shamonki M, Nelson AL, Gambone Ectopic pregnancy. In Hacker NF, editor. Hacker and Moore’s essentials of obstetrics and gynecology, 5th edn. Philadelphia: Elsevier; 2010. p. 290–7
7. Lee JW, Sohn KM, Jung Retroperitoneal ectopic pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(5):1600–1.
8. Bae SU, Kim CN, Kim KH, Hwang IT, Choi YJ, Lee MK, Cho BS, Kang YJ, Park JS. Laparoscopic treatment of early retroperitoneal abdominal pregnancy implanted on inferior vena cava. Surg Laparosc Endosc Per- cutan 2009;19(4):e156–8.
9. Lin JX, Liu Q, Ju Y, Guan Q, Wu YZ, Zheng N. Primary obturator fora- men pregnancy: a case report and review of Chin Med J (Engl). 2008;121(14):1328–30.
10. Iwama H, Tsutsumi S, Igarashi H, Takahashi K, Nakahara K, Kurachi A case of retroperitoneal ectopic pregnancy following IVF-ET in a patient with previous bilateral salpingectomy. Am J Perinatol. 2008;25(1):33–6.
11. Dmowski WP, Rana N, Ding J, Wu Retroperitoneal subpancreatic ectopic pregnancy following in vitro fertilization in a patient with previ- ous bilateral salpingectomy: how did it get there? J Assist Reprod Genet. 2002;19(2):90–3.
12. Meire I, van Heusden A, Roukema MS, Niezen RA, Dhont A retroperitoneal pregnancy of an anencephalic fetus. J Obstet Gynaecol. 2007;27(5):518–9.
13. Jiang W, Lv S, Sun L, Singer G, Xu C, Lu X. Diagnosis and treatment of retroperitoneal ectopic pregnancy: review of the literature. Gynecol Ob- stet 2014;77(4):205–10.
14. Fylstra Ectopic pregnancy not within the (distal) fallopian tube: eti- ology, diagnosis, and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(4):289– 99.
15. Ugurlu EN, Ozaksit G, Karaer A, Zulfikaroglu E, Atalay A, Ugur The value of vascular endothelial growth factor, pregnancy-associated plas- ma protein-A, and progesterone for early differentiation of ectopic preg- nancies, normal intrauterine pregnancies, and spontaneous miscarriag- es. Fertil Steril. 2009;91(5):1657–61.
16. Tamai K, Koyama T, Togashi MR features of ectopic pregnancy. Eur Radiol. 2007;17:3236–40
17. Chetty M, Elson J. Treating non-tubal ectopic pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(4):529–38.
18. Okorie CO. Retroperitoneal ectopic pregnancy: is there any place for non-surgical treatment with methotrexate? J Obstet Gynaecol 2010; 36(5):1133–6.
19. Hill MJ, Levens ED, Wolff EF. Methotrexate for assisted reproductive technology (ART) ectopic Fertil Steril. 2014;101(2):e11.
20. Skubisz MM, Horne AW, Johns TG, Nilsson UW, Duncan WC, Wallace EM, Critchley HOD, Tong Combination gefitinib and methotrexate com- pared with methotrexate alone to treat ectopic pregnancy. Obstet Gyne- col. 2013;122:745–51

ThAM KHẢO THÊM MỘT SỐ BÀI VIẾT CÙNG CHỦ ĐỀ

• Tìm hiểu về thai trong ổ bụng: chẩn đoán, đánh giá và điều trị

• Thai bám sẹo mổ lấy thai: Hướng dẫn xử trí và điều trị