Định lượng nồng độ hCG huyết thanh trong chẩn đoán EP

Bác sĩ Mai Thanh HuyềnBác sĩ Mai Thanh Huyền
Cập nhật lần cuối
5/5 - (1 bình chọn)

Bài viết Định lượng nồng độ hCG huyết thanh trong chẩn đoán EP được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Ishai Levin và Shiri Shinar.

1. Trường hợp lâm sàng

 Một bệnh nhân 38 tuổi nhập viện vì nghi ngờ mang thai ngoài tử cung sau khi thụ thai bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Ba phôi đã được chuyển 16 ngày trước khi cô nhập viện. Kết quả đo be- ta-hCG huyết thanh 4 ngày trước khi nhập viện là 3200 mIU / mL và xét nghiệm lặp lại 2 ngày sau đó cho thấy mức beta-hCG là 2980 mIU / mL. Thăm khám thấy huyết động ổn định, đau bụng bên phải rất nhẹ. Siêu âm qua ngả âm đạo (TVUS) cho thấy buồng trứng to với nhiều hoàng thể và một lượng nhỏ dịch trong túi cùng. Ống Fallope bên phải dường như bị căng. Mức beta-hCG khi nhập viện là 3000 mIU / mL. Với khả năng mang thai ngoài tử cung bên phải, bác sĩ phụ khoa tư vấn kê thuốc methotrex- ate.

2. Hướng xử trí

  1. Đồng ý với hướng xử trí của bác sĩ phụ khoa, kê methotrexate cho bệnh nhân
  2. Tiếp tục định lượng hCG và siêu âm trong 2-3 ngày tiếp theo để theo dõi
  3. Nội soi ổ bụng

3. Chẩn đoán và đánh giá

Ở những phụ nữ thụ thai bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART), nguy cơ mang thai ngoài tử cung có thể tăng lên gấp đôi. Vì thế người phụ nữ này có nguy cơ mang thai ngoài tử cung. Siêu âm phát hiện thai có túi noãn hoàng, phôi thai hoặc hoạt động tim thai nằm ngoài tử cung sẽ khẳng định chẩn đoán chửa ngoài tử cung và cần phải điều trị ngay lập tức. Bệnh nhân của chúng tôi có một khối bất thường ngoài tử cung và dịch ở túi cùng; vì thế có thể nghĩ tới EP. Khi mang thai không rõ vị trí (PUL), có thể có các trường hợp như thai bất thường trong tử cung (bị sẩy hoặc thai kém phát triển) hoặc thai ngoài tử cung (thai quá nhỏ để TVUS có thể đánh giá được). Khả năng mang thai cả trong lẫn ngoài tử cung nên được chú ý loại trừ, đặc biệt là ở những thai do ART. Chỉ 7–20% phụ nữ được chẩn đoán ban đầu là PUL thực sự mang thai ngoài tử cung.

Nồng độ hCG huyết thanh có thể hỗ trợ xác định vị trí và sự phát triển bình thường của thai kỳ. Định lượng hormone này có thể giúp xác định xem liệu siêu âm đã có thể nhìn thấy túi tử cung hay không. Mức cutoff để chẩn đoán thai trong tử cung bằng siêu âm qua ổ bụng là 6000– 6500 IU / L. Với việc sử dụng đầu dò qua ngả âm đạo, mức cutoff để chẩn đoán là 1500 IU / L. Ngưỡng này phụ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ năng của người làm siêu âm và loại đầu dò được sử dụng.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của mức cutoff hCG> 1000 IU / L trong việc phát hiện thai ngoài tử cung khi không thấy thai trong tử cung là 21,7 và 87,3%; đối với mức hCG> 1500 IU / L các giá trị này là 15,2 và 93,4%, và đối với mức hCG> 2000 IU / L, chúng tương ứng là 10,9 và 95,2%. Nâng ngưỡng lên 2000 IU / L làm tăng độ đặc hiệu và giảm tối đa tỉ lệ dương tính giả, nhưng cũng có thể làm chậm chẩn đoán thai ngoài tử cung. Vai trò của TVUS khi beta-hCG dưới 1500 IU / L trong chẩn đoán thai trong và ngoài tử cung là rất nhỏ, với độ nhạy tương ứng là 33 và 25%.

Nồng độ hCG huyết thanh trên ngưỡng cutoff (1500 IU / L) và không có túi trong tử cung trên TVUS gợi ý chắc chắn mang thai ngoài tử cung, nhưng vẫn không được chẩn đoán. Một số tình huống có thể xảy ra trong những trường hợp này:

  1. Sảy thai hoàn toàn với nồng độ B-hCG giảm nhanh chóng.
  2. Sảy thai không hoàn toàn với túi thai trong tử cung nhưng không quan sát rõ.
  3. Đa thai trong tử cung, phát triển bình thường. Ở trường hợp đa thai, nồng độ hCG huyết thanh có thể cao hơn 1500 mIU và siêu âm sẽ chưa thể phát hiện thai trong tử Trước đây, mức trên 9000 IU / L đã được mô tả đối với các trường hợp mang thai ba trong tử cung mà TVUS không quan sát được túi thai. Trong trường hợp này, nồng độ beta-hCG giảm có thể là do đơn thai phát triển kém trong thai kỳ đa thai.
  4. Thai đôi với thai trong tử cung phát triển bình thường cùng với một thai khác ngoài tử
  5. Một số yếu tố khác có thể góp phần vào việc không quan sát được túi thai trong tử cung với mức hCG Chúng bao gồm béo phì và bệnh lý trong tử cung, chẳng hạn như u xơ, u cơ tuyến và polyp nội mạc tử cung. Theo đó, ở những phụ nữ có ít triệu chứng và nguy cơ mang thai ngoài tử cung thấp, ngay cả khi nồng độ hCG cao hơn ngưỡng cutoff và không thấy thai trong tử cung trên TVUS, thì nên lặp lại xét nghiệm hCG sau 2 ngày. Điều trị thận trọng như vậy giúp làm giảm số lượng bệnh nhân được điều trị bằng methotrexate một cách không cần thiết.

Ở những bệnh nhân có hCG thấp hơn ngưỡng cutoff, không phát hiện thai trong tử cung thì cũng không thể kết luận được điều gì. Chúng tôi khuyến nghị đánh giá nồng độ hCG huyết thanh 2 ngày một lần cho tới khi chúng đạt giá trị ngưỡng cutoff. Lưu ý giá trị tiêu chuẩn của nồng độ hCG có thể dao động giữa các lab lên đển 15%. Bệnh nhân của chúng tôi có nồng độ hCG cao hơn giá trị trong khoảng chẩn đoán. Khả năng EP là cao, nhưng cũng nên đề phòng trường hợp mang thai đồng thời cả trong lẫn ngoài tử cung hoặc đa thai (Hình 2.1 và 2.2).

Hình 2.1 Siêu âm lát cắt dọc cho thấy dày nội mạc tử cung (Ut-Endom Th).
Hình 2.1 Siêu âm lát cắt dọc cho thấy dày nội mạc tử cung (Ut-Endom Th).
Hình 2.2 Hình ảnh siêu âm lát cắt ngang cho thấy túi thai giả trong buồng tử cung cùng với túi thai ở eo vòi tử cung bên trái. Hình 2.1 và 2.2 là của cùng một bệnh nhân. Như chúng ta đã thấy trên lát cắt dọc, nội mạc tử cung đang ở pha hoàng thể, định hướng tới một thai trong tử cung. Nhưng trên lát cắt ngang cho thấy bản chất thật của vấn đề. Với nồng độ B-hCG là 1500 IU/mL thì trường hợp EP này rất dễ bị bỏ sót.
Hình 2.2 Hình ảnh siêu âm lát cắt ngang cho thấy túi thai giả trong buồng tử cung cùng với túi thai ở eo vòi tử cung bên trái. Hình 2.1 và 2.2 là của cùng một bệnh nhân. Như chúng ta đã thấy trên lát cắt dọc, nội mạc tử cung đang ở pha hoàng thể, định hướng tới một thai trong tử cung. Nhưng trên lát cắt ngang cho thấy bản chất thật của vấn đề. Với nồng độ B-hCG là 1500 IU/mL thì trường hợp EP này rất dễ bị bỏ sót.

4. Điều trị

Bệnh nhân có huyết động ổn định, còn cảm giác khó chịu ở vùng bụng. TVUS không phát hiện túi thai; lúc này, nên nghĩ tới chẩn đoán PUL. Hiện tại chưa có chỉ định nội soi ổ bụng cấp cứu cũng như sử dụng meth- otrexate ở bệnh nhân này, thậm chí sử dụng quá sớm có thể gây hại.

Xét nghiệm B-hCG và TVUS sau mỗi 2 ngày là cách tối ưu để theo dõi một trường hợp nghi ngờ EP. Và khi EP đã quá rõ ràng, vẫn nên cân nhắc xem có cần sử dụng methotrexate hay không. Theo nghiên cứu mà chúng tôi mới thực hiện, 40% trường hợp thai ngoài tử cung sẽ tự di chuyển về buồng tử cung trong thời gian theo dõi, khiến việc sử dụng methotrexate gần như là không cần thiết. Bằng cách theo dõi này, có một số khả năng sau có thể xảy ra:

  1. Nồng độ B-hCG tiếp tục tăng và trên TVUS sẽ thấy đa túi thai buồng tử Trong trường hơp này, việc sử dụng methotrexate có thể gây hại cho thai nhi đang phát triển, vì thuốc này có khả năng gây quái thai.
  2. Nồng độ B-hCG tiếp tục tăng và trên TVUS thấy cả thai trong và ngoài tử cung. Trường hợp này nên cân nhắc giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật, dựa trên vị trí khối EP và huyết động bệnh nhân.
  3. Giá trị của beta-hCG tăng và thực hiện TVUS lặp đi lặp lại sẽ thấy thai trong ống dẫn trứng mà không có thai trong tử cung. Trong trường hợp này, việc sử dụng methotrexate cùng với phẫu thuật nội soi sẽ phụ thuộc vào sự ổn định huyết động, nồng độ hCG và sự tồn tại của hoạt động tim ngoài tử
  4. Giá trị của beta-hCG sẽ vượt lên trên ngưỡng, nhưng với tốc độ bất thường, và TVUS vẫn không xác định được vị trí của thai. Tại thời điểm này có thể cân nhắc điều trị, nhưng vẫn chưa được quyền chẩn đoán (trên lâm sàng vẫn thường đặt chẩn đoán, khiến cho 40% trường hợp sử dụng methotrexate là không cần thiết).
  5. Giá trị của beta-hCG sẽ ổn định (bình nguyên). Lúc này nên cân nhắc sử dụng methotrexate.
  6. Giá trị của beta-hCG sẽ giảm dần. Trong trường hợp không có bất kỳ thay đổi đáng kể nào về tình trạng lâm sàng, chờ đợi là phương pháp điều trị được khuyến nghị, với tỷ lệ thành công là 90 và 60% ở phụ nữ có nồng độ hCG lần lượt là dưới 2000 IU / L và trên 000 IU / L.

5. Kết quả

Bệnh nhân được tiêm bắp một liều duy nhất methotrexate (ngày 0). Vào ngày thứ 4, nồng độ hCG trong huyết thanh là 5000 IU / L. Siêu âm lại, trước sự ngạc nhiên của bác sĩ phụ khoa, chúng tôi thấy màng đệm và túi noãn hoàng nằm ở vòi tử cung bên phải và 1 túi thai khác nằm trong buồng tử cung. Do thai ngoài tử cung đang phát triển, chúng tôi quyết định phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi tử cung bên phải. Hiểu được những rủi ro liên quan đến việc tiếp xúc với methotrexate trong thai kỳ, bệnh nhân đã chọn bỏ thai trong tử cung.

6. Đúc kết lâm sàng

  • Ngưỡng cutoff của hCG huyết thanh trong chẩn đoán EP không phải lúc nào cũng đáng tin cậy.
  • Nồng độ hCG huyết thanh cao hơn cutoff và không có túi thai trong buồng tử cung trên TVUS cũng không được phép chẩn đoán
  • Khi nồng độ hCG cao hơn giá trị cutoff là 1500 IU / L, nhưng không thấy thai trong tử cung trên TVUS, nên cân nhắc các chẩn đoán như sảy thai hoàn toàn / không hoàn toàn, đa thai hoặc thai cả trong lẫn ngoài tử
  • Béo phì và các bệnh lý tại tử cung có thể che khuất dấu hiệu mang thai trong tử cung sớm.
  • Mức beta-hCG dưới ngưỡng và không có túi thai trong tử cung thì không thể kết luận điều trị. Ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, nên làm xét nghiệm lại beta-hCG và TVUS
  • Có sự khác biệt giữa các giá trị beta-hCG. Ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, nên theo dõi hCG liên tục (2 ngày/lần) trước khi điều trị.
  • Chẩn đoán EP chậm còn tốt hơn là chẩn đoán EP sai!
  • Việc chờ đợi, theo dõi những bệnh nhân có nồng độ beta-hCG đang có xu hướng giảm sẽ ngăn ngừa việc sử dụng methotrexate không cần thiết.

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Marcus SF, Brinsden PR. Analysis of the incidence and risk factors as- sociated with ectopic pregnancy following in-vitro fertilization and em- bryo Hum Reprod. 1995;10:199–203.
  2. Gabrielli S, Romero R, Pilu G, Pavani A, Capelli M, Milano V, Bevini M, Bovicelli Accuracy of transvaginal ultrasound and serum hCG in the di- agnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1992;2:110–5.
  3. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds, MA, Wright A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in the United States from 1999 to 2002. Fertil Steril. 2007;87:303–9.
  4. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne The di- agnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum Reprod. 2007;22:2824–8.
  5. Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1981;58:156–61.
  6. Condous G, Kirk E, Lu C, Van Huffel S, Gevaert O, De Moor B, De Smet F, Timmerman D, Bourne Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnan- cy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26(7):770–5.
  7. Barnhart KT, Simhan H, Kamelle Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-hCG discriminatory zone. Obstet Gynecol. 1999;94:583–7.
  8. Ko JK, Cheung Time to revisit the human chorionic gonadotropin discriminatory level in the management of pregnancy of unknown location. J Ultrasound Med. 2014;33(3):465–71.
  9. Usta IM, Nassar AH, Yunis KA, Abu-Musa AA. Methotrexate embryop- athy after therapy for misdiagnosed ectopic pregnancy. Int J Gynaecol 2007;99:253–5.
  10. Ankum WM, Van der Veen F, Hamerlynck JV, Lammes FB. Suspected ectopic What to do when human chorionic gonadotropin lev- els are below the discriminatory zone. J Reprod Med. 1995;40:525–8.
  11. Cohen A, Zakar L, Gil Y, Amer-Alshiek J, Bibi G, Almog B, Levin Meth- otrexate success rates in progressing ectopic pregnancies: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(2):e1–5.
  12. Baxi A, Kaushal M, Karmalkar H, Sahu P, Kadhi P, Daval B. Successful expectant management of tubal heterotopic pregnancy. J Hum Reprod 2010;3(2):108–10.
  13. Eom JM, Choi JS, Ko JH, Lee JH, Park SH, Hong JH, Hur Surgical and obstetric outcomes of laparoscopic management for women with het- erotopic pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39(12):1580–6.
  14. Barnhart KT, Katz I, Hummel A, Gracia CR. Presumed diagnosis of ectopic Obstet Gynecol. 2002;100:505–10.
  15. Shalev E, Peleg D, Tsabari A, Romano S, Bustan M. Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural Fertil Steril. 1995;63:15–9.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

 

 

BÀI VIẾT LIÊN QUANXEM THÊM

BÌNH LUẬN

Vui lòng nhập bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn ở đây