Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn
KHOANG MÀNG PHỔI được xác định bởi màng phổi tạng bao quanh phổi, và màng phổi thành bao quanh thành ngực, cơ hoành và trung thất. Ước tính tràn dịch màng phổi xảy ra trên 1.5 triệu bệnh nhân mỗi năm ở US, những nguyên nhân hàng đầu là suy tim sung huyết, viêm phổi và ung thư.[1] Tràn khí màng phổi tự phát ảnh hưởng khoảng 20.000 bệnh nhân hằng năm ở US, và tỉ lệ tràn khí màng phổi do sự cố y khoa cũng tương tự.[1] Trong những năm gần đây, đã có những tiến bộ đáng kể về sự hiểu biết sinh học màng phổi và sinh lý bệnh có liên quan, cũng như trong điều trị tràn dịch màng phổi cạnh viêm, mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi do bệnh ác tính; và sự hiểu biết về tỉ lệ tử vong cao liên quan đến tràn dịch màng phổi với dịch thấm và không do bệnh lý ác tính. Ngoài ra, các định nghĩa và quản lý tràn khí màng phổi cũng đã được phát triển gần đây. Nhờ vậy, mục tiêu của chăm sóc bệnh nhân là chẩn đoán nhanh chóng và hiệu quả với các can thiệp xâm lấn tối thiểu để tránh cần nhiều phẫu thuật, làm giảm tối đa số ngày nằm viện và cải thiện chất lượng cuộc sống. Bài tổng quan này xem xét các khía cạnh khác nhau của bệnh lý màng phổi.
GIẢI PHẪU MÀNG PHỔI VÀ SINH LÝ BỆNH
Khi phổi bình thường được loại bỏ khỏi lồng ngực, thể tích khí của phổi giảm đi do sự đàn hồi co lại. Ngược lại, thành ngực khi được mở ra bằng áp suất khí quyển ở cuối nhịp thở bình thường (tức là, ở dung tích cặn chức năng), có xu hướng mở rộng. Sự cân bằng của các lực vật lý giữ cho áp lực trong khoang màng phổi âm nhẹ ước tính – 3 đến – 5 cm nước.[2,3] Chức năng vật lý của khoang màng phổi đối với cơ thể là không rõ ràng. Một giả thuyết cho rằng màng phổi đóng vai trò là màng thanh mạc đàn hồi cho phép sự thay đổi hình dạng của phổi khi hô hấp, trong khi những giả thiết khác gợi ý rằng áp lực âm màng phổi ở dung tích cặn chức năng là để phòng ngừa xẹp phổi bằng cách duy trì áp lực dương xuyên phổi.[2,4] Tuy nhiên, voi lại không có khoang màng phổi; thay vào đó có những lớp mô liên kết dày và lỏng lẽo giữa phổi và thành ngực, và nó có vẻ hoạt động tốt. Có một điều chắc rằng, nếu voi có khoang màng phổi, sự chênh lệch giữa áp suất khí quyển và áp lực của phần ngực bị chìm dưới mặt nước (khoảng 150 mmHg) khi chúng lặn qua sông sẽ làm phá vỡ các mao mạch ở màng phổi và gây ra tràn dịch màng phổi lượng lớn với dịch thấm.[5,6] Trên thực tế, con người vẫn sống tốt khi bị xóa bỏ khoang màng phổi (làm dầy dính màng phổi), làm giảm đáng kể khó thở do tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi. Ở người, màng phổi thành và màng phổi tạng hợp lại tại rốn phổi, chia lồng ngực thành hai khoảng không tiếp giáp nhau (the hemithoraxes). Ngược lại, loài bò bizon Bắc Mỹ, một số trường hợp được tìm thấy có một trung thất không hoàn chỉnh, điều đó khiến những con vật lớn này có thể bị giết chỉ với 1 mũi tên hoặc 1 phát súng vào ngực vì gây ra tràn khí màng phổi cả 2 bên ngực.[7]
Khi khảo sát màng phổi , điều quan trọng là không chỉ để ý đến khoang màng phổi, vì cả màng phổi thành và màng phổi tạng có vai trò quan trọng trong việc duy trì hằng định nội môi bình thường. Màng phổi được bao phủ bởi những tế bào trung mô, nó chuyển hóa tích cực và tạo ra nhiều chất, trong đó có hyaluronic acid giàu glycoproteins, nitric oxide và chuyển đổi yếu tố tăng trưởng β.[1] Nghiên cứu những năm qua đã làm tăng thêm nhiều hiểu biết về sự hình thành và tái hấp thu của dịch màng phổi .[8,9]
Ở người, ước tính có khoảng 0.26ml dịch/kg cân nặng được chứa bên trong mỗi khoang màng phổi. [4,10,11] Dịch này được sản xuất và hấp thu trước tiên ở bề mặt màng phổi thành [2,12] và phụ thuộc vào sự khác nhau về sự cân bằng của áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi và khoang màng phổi (Hình 1). Hệ mạch bạch huyết nằm ở màng phổi thành chịu trách nhiệm tái hấp thu dịch màng phổi, và tốc độ dòng chảy của các mạch máu này có thể tăng lên 20 lần để đáp ứng lại sự hình thành dịch màng phổi.[12] Do đó, tràn dịch màng phổi có ý nghĩa lâm sàng sẽ chỉ thấy khi sự sản xuất dịch vượt trội hơn khả năng hấp thu của các mạch bạch huyết, do sản xuất tăng, giảm hấp thu, hoặc kết hợp cả hai yếu tố này.
ĐÁNH GIÁ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Tràn dịch màng phổi có nhiều chẩn đoán nguyên nhân khác nhau; một danh sách các nguyên nhân có khả năng được trình bày trong Bảng 1. Đánh giá một cách có hệ thống và nhanh chóng là điều cần thiết, vì sự chậm trể trong một số chẩn đoán (ví dụ, mủ màng phổi) có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong và biến chứng.[13] Việc sử dụng siêu âm để đánh giá tràn dịch màng phổi đã giúp phát hiện dịch trong khoang màng phổi dễ dàng hơn là không sử dụng hình ảnh học nào, lượng dịch được định lượng chính xác hơn bằng hình ảnh xquang ngực, phát hiện vách (trong khối dịch) chính xác hơn CT ngực, tiến bộ hơn xquang ngực về khả năng xác định tràn dịch màng phổi với dịch tiết hoặc tràn dịch màng phổi ác tính, và có lẽ quan trong nhất là làm thủ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm có ít biến chứng hơn không sử dụng siêu âm.[14-20]
Do đó, siêu âm được khuyến cáo mạnh mẽ bởi Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) khi can thiệp về màng phổi.[21,22] Trừ khi nguyên nhân của tràn dịch màng phổi tương đối rõ ràng (ví dụ, bệnh nhân có nhịp thở nông, khó thở khi ngủ, khó thở khi nằm, phù chi dưới, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch ở phổi phải nhiều hơn phổi trái, tất cả điều đó gợi ý bệnh cảnh suy tim sung huyết), bác sỹ lồng ngực nên được mời hỗ trợ để đảm bảo đánh giá kịp thời tràn dịch màng phổi,[21] để làm giảm khả năng xảy ra biến chứng và đảm bảo điều trị thích hợp dựa trên kết quả phân tích dịch màng phổi.[20,23]
DỊCH THẤM VÀ DỊCH TIẾT
Một trong những bước đầu tiên khi đánh giá bệnh nhân có dịch màng phổi là nhận ra dịch viêm (dịch tiết) và dịch không do viêm (dịch thấm).[24] Việc sử dụng tiêu chuẩn Light để phân biệt dịch thấm và dịch tiết, được mô tả lần đầu năm 1972, trải qua 45 năm cho đến nay vẫn còn là phương pháp chuẩn.[25] Theo tiêu chuẩn Light, dịch màng phổi được xem là dịch tiết khi có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây: tỉ lệ protein màng phổi và protein huyết thanh cao hơn 0.5, tỉ lệ LDH dịch màng phổi và LDH huyết thanh cao hơn 0.6, hoặc LDH dịch màng phổi cao hơn 200 UI/l (hoặc > 67% giới hạn trên bình thường của LDH huyết thanh)[25,26]
Mặc dù những tiêu chuẩn này đúng với hầu hết dịch tiết, nhưng có khoảng 25% dịch thấm không điển hình như dịch tiết, đặc biệt là những bệnh nhân suy tim sung huyết có sử dụng thuốc lợi tiểu.[27,28] Ở bệnh nhân nghi ngờ là suy tim sung huyết đã được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, nếu protein huyết thanh cao hơn 3.1 g/dl so với protein dịch màng phổi hoặc albumin huyết thanh cao hơn 1.2 g/dl so với protein dịch màng phổi thì gợi ý đó là dịch thấm mà nó không điển hình như dịch tiết theo tiêu chuẩn Light. Tuy nhiên, tính chính xác của cách tiếp cận đó không cao hơn đáng kể so với tiêu chuẩn Light.[28,29]
”Lượng dịch trong khoang màng phổi phụ thuộc vào sự cân bằng của áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa màng phổi thành, màng phổi tạng và khoang màng phổi. Bởi vì áp lực thủy tĩnh cao hơn ở màng phổi thành so với màng phổi tạng và áp lực thể tích thì tương đương nhau, dịch màng phổi được sản xuất đầu tiên ở màng phổi thành. Cũng như thế, mạch bạch huyết ở màng phổi thành chịu trách nhiệm chính tái hấp thu dịch màng phổi.”
Tương tự như vậy, NT-ProBNP dịch màng phổi cao hơn 1500 pg/ml cho thấy khả năng tràn dịch do bệnh tim, như suy tim suy huyết; tuy nhiên, vì trị số NT-ProBNP huyết thanh gần bằng trong dịch màng phổi nên khuyến cáo hiện nay sử dụng trị số NT-ProBNP huyết thanh và đánh giá lâm sàng để xác định chính xác dịch thấm ở bệnh nhân suy tim sung huyết đã điều trị lợi tiểu trong bối cảnh có sự xuất hiện dịch màng phổi.[30,31] Nếu trị số albumin và protein huyết thanh không đo được (ví dụ, những bệnh nhân ngoại trú không muốn chích tĩnh mạch), trị số protein dịch màng phổi hơn 3 g/dl hoặc trị số cholesteol dịch màng phổi hơn 45 mg/dl cho thấy đó là dịch tiết chính xác tương tự tiêu chuẩn Light.[26,32-34]
CÁC LOẠI DỊCH TIẾT THƯỜNG GẶP
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI CẠNH VIÊM VÀ MỦ MÀNG PHỔI
Dịch màng phổi loại dịch tiết thường gặp nhất là do viêm phổi và được gọi là tràn dịch màng phổi cạnh viêm.[1] Mủ màng phổi chính là nhiễm trùng ngay màng phổi hoặc mủ trong khoang màng phổi. Dấu hiệu lâm sàng của mủ màng phổi và tầm quan trọng của việc dẫn lưu nó được biết đến từ hơn 2000 năm trước, và Hippocrates đã nói, “Những người nào bắt đầu bị ảnh hưởng bởi mủ màng phổi sau viêm màng phổi, nếu họ khỏi bệnh sau 40 ngày từ khi phá vỡ ổ mủ, họ sẽ sống, nếu không nó sẽ tiến triển qua lao phổi.”[35,36] Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị viêm phổi nhưng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi cạnh viêm vẫn cao hơn những bệnh nhân viêm phổi đơn thuần,[37,38] Thêm vào đó, cả tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong do tràn dịch màng phổi cạnh viêm và mủ màng phổi còn đang tiếp tục tăng.[39,40] Lưu ý rằng, những người lớn tuổi thường không có những triệu chứng điển hình như ho, sốt, khạc đàm, và đau ngực, thay vào đó là các triệu chứng thiếu máu, mệt mỏi, sụt cân. Có thể một phần là do chẩn đoán chưa tới, người lớn tuổi cũng thường có tràn dịch phức tạp hơn, cũng như tỉ lệ thất bại cao hơn khi điều trị mà không phẫu phuật.[41] Do đó, việc quan trọng là đánh giá bệnh nhân lớn tuổi viêm phổi có kèm theo tràn dịch cạnh viêm hay mủ màng phổi hay không.
Điều trị nền tảng của tràn dịch cạnh viêm và mủ màng phổi là lựa chon loại kháng sinh thích hợp trên cơ sở vi sinh tại chổ và đề kháng kháng sinh. Những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có khuynh hướng nhiễm các chủng liên cầu và vi khuẩn kị khí (ví dụ, bacteroides và peptostreptococcus), trong khi những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện thì thường nhiễm tụ cầu kháng methicilin và các vi khuẩn gram âm hơn (ví dụ, enterobacter).[42]
| Bảng 1. Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi |
| Dịch thấm |
|
| Dịch tiết |
|
Tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở nhóm viêm phổi bệnh viện so với nhóm viêm phổi cộng đồng ( 47% vs 17%).[42] Rahman và cộng sự đã xây dựng một bảng điểm được gọi là RAPID (renal function, age, purulence, infection source, and dietary factors) giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ tiên lượng xấu vào thời điểm họ giới thiệu.[43] Thang điểm từ 0 đến 7, với điểm giữa 0 và 2 được gán cho chức năng thận và tuổi (điểm cao hơn thì chức năng thận càng xấu và tuổi càng cao) và điểm 0 hoặc 1 được gán cho tràn dịch có mủ (không có mủ nhận điểm 1), nếu là nhiễm khuẩn bệnh viện (1 điểm) hoặc không (0 điểm), và yếu tố dinh dưỡng (albumin >= 2.7 g/dl được 0 điểm, còn < 2.7 g/dl được 1 điểm). Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân trong nhóm nguy cơ cao (điểm RAPID từ 5 – 7) cho thấy có 30% nguy cơ tử vong trong vòng 12 tuần, và do đó những bệnh nhân thế này có thể cần can thiệp ban đầu tích cực hơn.
Bệnh nhân tràn dịch cạnh viêm hoặc mủ màng phổi có khả năng làm tình trạng của họ trở nên xấu hơn, và vì tình trạng viêm này, tất cả bênh nhân nên được cấy máu ngoại vi, dinh dưỡng đầy đủ, và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.[44] Cũng như các nhiễm trùng trong khoang kín khác, mủ màng phổi cần được dẫn lưu. Mặc dù kết quả từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đang thiếu, hàng loạt nghiên cứu hồi cứu lớn cho thấy ống dẫn lưu nhỏ (<= 14-F) cho kết quả tương đương với ống dẫn lưu lớn về tỉ lệ tử vong và nhu cầu cần phải phẫu thuật và có liên quan việc giảm đau trong quá trình phẫu thuật và trong khi dẫn lưu.[45] Tuy nhiên, vì ống dẫn lưu nhỏ hơn 12-F có tỉ lệ thất bại cao khi dẫn lưu mủ màng phổi,[46] chúng tôi sử dụng ống thông 14-F đầu mềm được biến đổi để đặt theo kỹ thuật Seldinger. Nếu khoang màng phổi không được dẫn lưu với ống nhỏ, sự nhỏ giọt liên tục t-PA và DNase cũng có lợi, trong một nghiên cứu cho thấy nó tốt hơn đáng kể so với dẫn lưu dịch, với khả năng phải phẫu thuật thấp hơn, thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn.[47] Điều đó cần được lưu ý, tuy nhiên, t-PA và Dnase không cho thấy làm giảm tỉ l ệ tử vong và chi phí cho 6 liều t-PA – Dnase ước tính khoảng 7000 USD (Rowden A, Johns Hopkins Hospital: personal communication). Thời gian điều trị trung bình của nhóm t-PA – DNase là 12 ngày.[47]
Thêm vào đó, việc tránh né phẫu thuật có thể không phải là thước đo dự hậu quan trọng nhất, vì phẫu thuật nội soi có hỗ trợ video (VATS) ít xâm lấn hơn mở ngực dẫn lưu. Mặc dù nhỏ và lâu rồi nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy VATS có thể là điều trị cuối cùng cho mủ màng phổi, lên đến 91% trường hợp,48 và các dữ liệu nghiên cứu gần đây cho thấy thời gian điều trị trung bình với VATS thường là 5 – 7 ngày.[49-51] Hơn nữa, nếu được thực hiện muộn trong quá trình bệnh, phẫu thuật có liên quan đến tỉ lệ cao chuyển sang mở màng phổi và nhiều biến chứng hơn được thực hiện sớm.[52] Cách tiếp cận tổng quát những bệnh nhân tràn dịch cạnh viêm và mủ màng phổi dựa trên cơ sở những khuyến cáo của BTA [44] và được trình bày trong Hình 2. Hiện đang có kế hoạch thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá t-PA – DNase và VATS sớm để điều trị tràn dịch cạnh viêm hay mủ màng phổi, và các nghiên cứu xem xét giảm liều t- PA, thậm chí cả việc tưới màng phổi bằng Normal Saline có thể đạt được kết quả tương tự.[54]
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
Tràn dịch ác tính là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 của tràn dịch với dịch tiết, và là nguyên nhân hàng đầu của dịch tiết ở những bệnh nhân trải qua chọc dò màng phổi; ước tính có khoảng 125.000 trường hợp nhập viên mỗi năm ở US, và tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện là 11.6%, tiêu tốn cho viện phí hơn 5 tỉ USD hàng năm.[55] Phần lớn tràn dịch ác tính là do ung thư phổi, ung thư vú, u lympho. Và ước tính có khoảng 15% bệnh nhân ung thư phổi có tràn dịch tại mỗi thời điểm và có đến 50% bị tràn dịch trong suốt quá trình bệnh. Tràn dịch ác tính có tiên lượng xấu và thời gian sống trung bình là 4 – 7 tháng kể từ thời điểm chẩn đoán.[56,57] Thậm chí nhiều bệnh nhân tràn dịch được coi là “quá ít để có thể rút” có thời gian sống rút ngắn đáng kể so với những bệnh nhân không tràn dịch.[57]
”Các yếu tố tiên lượng xấu sau khi loại bỏ dịch không hoàn toàn bằng chọc dò dịch màng phổi bao gồm có mủ trong khoang màng phổi, cấy ra vi trùng Gram (+), glucose dịch < 40mg/dl, pH dịch < 7.15, LDH dịch lớn hơn 3 lần giới hạn trên bình thường LDH máu. [1,53] Quyết định phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và khả năng thực hiện phẫu thuật, như nguồn lực tại chổ và kĩ năng của phẫu thuật viên. Hình được chỉnh sửa từ Davies và cộng sự.[44] Viết tắt: t-PA tức là yếu tố hoạt hóa plasminogen mô, VATS là phẫu thuật nội soi có sự hỗ trợ của video.”
Sống còn phụ thuộc vào loại khối u nguyên phát, với ung thư phổi và ung thư đường tiêu hóa có tiên lượng rất xấu (thời gian sống trung bình 2 – 3 tháng), u trung mô và ung thư gan có tiên lượng tốt nhất với thời gian sống lên đến 1 năm.[58,59]
Để điều trị thích hợp tràn dịch màng phổi ác tính, điều quan trọng là hiểu được cơ chế tràn dịch và nguyên nhân gây khó thở. Mặc dù tràn dịch lượng ít làm tăng shunt fraction, rất hiếm khi bệnh nhân bị giảm oxy đáng kể. [60] Sự khó thở có liên quan đến bệnh cảnh chung chứ không phải là vấn đề của phổi do xẹp phổi hoặc do giảm chức năng của phổi.61 Thay vào đó, khó thở là vấn đề của thành ngực do cơ hoành không di chuyển đoạn cuối, đó là cơ chế bất lợi cho mối tương quan chiều dài – độ căng của cơ hoành.[61,62] Căn nguyên khó thở là quan trọng, vì những câu hỏi lâm sàng thích đáng nhất sau khi chọc dò màng phổi lấy lượng lớn dịch là “tình trạng hô hấp của bệnh nhân có tốt hơn?” và “có phải phổi được dãn nở tối đa?” Nếu bệnh nhân không cảm thấy tốt hơn sau khi chọc dò màng phổi thì có những nguyên nhân khác gây khó thở (ví dụ, thuyên tắc phổi, viêm mạch bạch huyết do ung thư biểu bì di căn). Trong những trường hợp như vậy, nên tìm thêm những chẩn đoán khác. Tuy nhiên, phẫu thuật can thiệp vào khoang màng phổi không nên được thực hiện. Nếu chọc dò màng phổi làm giảm khó thở, lượng dịch này ít nhất có ảnh hưởng đến khó thở đó, và khó thở có thể được giảm bất kể phổi có được tái dãn nở hay không. Nếu phổi được tái dãn nở, bệnh nhân có thể được xem xét làm dày dính màng phổi, đặt ống thông đường hầm mang phổi, hoặc kết hợp cả hai cách. Nếu phổi không giãn nở được thì đặt ống thông đường hầm là một lựa chọn điều trị (Hình 3).[1,63]
Ống thông đường hầm màng phổi, là một ống thông nhỏ tạo ra đường hầm từ dưới da vào đến khoang màng phổi, có thể được đặt ở bệnh nhân ngoại trú, cho phép bệnh nhân hoặc người nhà dẫn lưu dịch màng phổi mà không chịu thêm bất kỳ phẫu thuật xâm lấn nào nữa. Bởi vì có đến 30% bệnh nhân tràn dịch ác tính mà phổi không dãn nở, điều này không rõ ràng ngay cả trong thời điểm nội soi lồng ngực,[64,65] nó có thể quan trọng để chọc dò màng phổi lấy lượng lớn dịch trước khi quyết định liệu pháp cuối cùng cho những bệnh nhân này. Mục tiêu điều trị tràn dịch ác tính là cải thiện chất lượng cuộc sống, trước tiên làm giảm khó thở tối đa, can thiệp màng phổi tối thiểu và nhập viện hoặc tái khám khi cần thiết. Những bệnh nhân này có tiên lượng xấu nên khuyến cáo là điều trị bảo tồn, vì chọc dò màng phổi nhiều chỉ làm tăng nguy cơ và sự phiền phức.[66]
Thang điểm LENT (LDH trong dịch, Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] performance status, tỉ lệ neutrophil–lymphocyte trong máu, và loại khối u) thể hiện sự phân loại chính xác bệnh nhân thành nhóm có nguy cơ cao – trung bình – thấp và có thể có ích cho hướng dẫn điều trị.[59] Cho điểm 0 khi LDH dịch thấp hơn 1500 UI/l và cho ngược lại cho điểm 1, cho điểm từ 0 đến 3 khi tình trạng ECOG xấu, cho điểm 0 khi tỉ lệ neutrophil – lymphocyte máu nhỏ hơn 9 và ngược lại cho điểm 1, và cho điểm từ 0 đến 3 dựa trên lọai khối u. Tổng điểm từ 0 đến 1 được xem như có nguy cơ thấp và thời gian sống trung bình 319 ngày, so với thời gian sống trung bình 130 ngày ở nhóm nguy cơ trung bình (tổng điểm 2 đến 4), và là 44 ngày cho nhóm nguy cơ cao (tổng điểm 5 đến 7). [59] Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, cách tiếp cận ít xâm lấn như đặt ống thông đường hầm hoặc thậm chí chọc dò màng phổi có thể có ích nhất, tuy nhiên bệnh nhân nguy cơ thấp có thể được điều trị bằng ống thông đường hầm, dày dính màng phổi, hoặc kết hợp cả hai. Khi tư vấn về lựa chọn cho bệnh nhân có phổi dãn nở, nguy cơ và lợi ích của mỗi phương pháp nên được trình bày. Lợi ích của ống thông đường hầm bao gồm cải thiện đáng kể khó thở, làm được cho bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân và gia đình có thể chăm sóc ống thông của họ tại nhà. Tuy nhiên, bệnh nhân cần dẫn lưu cho đến khi hết dịch hoặc đến khi chết. Dày dính màng phổi tự phát xảy ra trên khoảng 50% bệnh nhân; trong những bệnh nhân xẩy ra, nó xảy ra trong trung bình 60 ngày kể từ khi đặt ống thông.[67,68]
Thuận lợi của dày dính màng phổi là làm giảm đáng kể khó thở và không phải quản lý ống thông. Tuy nhiên, nhiều trung tâm sẽ giữ bệnh nhân ở bệnh viện 3 đến 5 ngày sau khi đưa bột talc vào làm hợp nhất bề mặt màng phổi, và có một nguy có nhỏ giảm oxy máu thoáng qua có liên quan đến việc sử dụng bột talc không được chọn lọc.[64,69]
Một thử nghiệm ngẫu nhiên không mù so sánh ống thông đường hầm với dày dính màng phổi bằng bột talc để điều trị tràn dịch dai dẵng cho thấy không có khác biệt đáng kể về khó thở và chất lượng cuộc sống. [70] Bệnh nhân nhóm bột talc trải qua nhiều can thiệp hơn, trong khi bệnh nhân nhóm ống thông đường hầm có tỉ lệ cao hơn xảy ra các biến chứng không nguy hiểm. Mặc dù nó thường mang đến nỗi sợ hãi cho đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhiễm trùng có liên quan đến ống thông đường hầm chiếm tỉ lệ khoảng 5% và có thể được điều trị bằng cách loại bỏ ống thông.[71] Nghiên cứu chỉ ra rằng sự kết hợp của ống thông đường hầm và chất gây xơ hóa (bột talc hoặc bạc nitrate) cũng như việc dẫn lưu dịch thường xuyên (trái với việc dẫn lưu dịch mọi ngày) có thể làm giảm số ngày cần dẫn lưu dịch bằng ống thông. [72-74] Khuyến cáo nên thảo luận với bệnh nhân những nguy cơ, lợi ích và biện pháp thay thế về tất cả can thiệp và các liệu pháp đó nên được cá nhân hóa cho từng người bệnh.
SỰ PHỨC TẠP CỦA DỊCH THẤM
Suy tim sung huyết, xơ gan và hội chứng thận hư là nguyên nhân hàng đầu gây nên dịch thấm. 1 Mặc dù thường được xem là lành tính, tràn dịch có liên quan đến suy tim, suy gan và suy thận gần đây được tìm thấy có tỉ lệ tử vong trong 1 năm là 50%, 25% và 46%.[75] Bệnh nhân suy tim sung huyết có dịch màng phổi thì nguy cơ tử vong trong 1 năm tương tự như bênh nhân suy tim mất bù cần nhập khoa chăm sóc đặc biệt, bệnh nhân dịch màng phổi do bệnh gan có nguy cơ tử vong tương tự như Bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) có điểm từ 20 đến 29 (có chỉ định ghép gan; thang điểm MELD từ 6 đến 40, điểm càng cao thì bệnh gan càng nặng), và bệnh nhân suy thận kèm tràn dịch màng phổi có nguy cơ tử vong 1 năm gấp 3 lần bệnh nhân suy thận phải lọc máu mà không có tràn dịch. [75] Mặc dù phần lớn bệnh nhân với dịch thấm màng phổi có thể được kiểm soát bằng cách điều trị bệnh nền tảng, với dịch màng phổi dai dẵng nên được điều trị giảm nhẹ để giảm thiểu lặp lại thủ thuật và tối đa hóa chất lượng cuộc sống.
Giống như tràn dịch ác tính, ống thông đường hầm, dày dính màng phổi, hoặc cả hai có thể được chỉ định cho những bệnh nhân này,[76-79] và khuyến cáo nên thảo luận cẩn thận với các chuyên khoa có liên quan (ví dụ, chuyên gia về gan hoặc ghép gan) để lập kế hoạch điều trị đa chuyên khoa.
NHỮNG QUAN NIỆM HIỆN TẠI VỀ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
Tràn khí màng phổi theo truyền thống được chia thành nguyên phát (không có bệnh phổi nền), thứ phát (có bệnh phổi nền), chấn thương, tai biến y khoa. Với những tiến bộ trong hình ảnh học lồng ngực (CT và nội soi ngực), trước đây tràn khí màng phổi được xem là không có tổn thương nhu mô đã được tìm thấy có sự thay đổi giống khí phế thủng và làm tăng tình trạng tổn thương màng phổi, hoặc khiếm khuyết trong màng phổi tạng mà nó không phụ thuộc vào bóng khí.[80] Điều đó gợi ý rằng sự khác biệt giữa tràn khí nguyên phát và thứ phát có lẽ là con người tạo nên và sự phân chia đó nên dự vào kích thước của tràn khí và các triệu chứng của bệnh nhân.[81] Hơn nữa, không có định nghĩa chuẩn về kích thước tràn khí; ACCP định nghĩa lớn là khoảng cách 3 cm hoặc hơn từ đỉnh phổi đến đỉnh thành ngực,[82] tuy nhiên BTS định nghĩa đó là khoảng cách trong màng phổi tối thiểu 2 cm kể từ mức rốn phổi.[83] Trên thực tế, sự thống nhất về kích thước dựa trên những định nghĩa này xảy ra dưới 50% trong các bối cảnh lâm sàng, điều đó dẫn đến sự thay đổi đáng kể trong các khuyến cáo điều trị.[84]
Có tới 70% bệnh nhân tràn khí màng phổi ổn định về mặt lâm sàng có thể được điều trị bằng chọc kim thoát khí, tránh phải nhập viện. Giống với tràn dịch cạnh viêm và mủ màng phổi, hướng dẫn hiện tại khuyến cáo dẫn lưu ngực bằng ống nhỏ (14-F) tốt hơn bằng ống lớn cho những bệnh nhân tràn khí màng phổi đã thất bại hoặc không có chỉ định chọc kim thoát khí.[83] Nhóm sau cùng bao gồm những bệnh nhân sống xa trung tâm điều trị, nhận sự hỗ trợ tối thiểu của xã hội, hoặc có nhiều bệnh nền phối hợp. Qua những năm gần đây, liệu pháp điều trị bảo tồn đã hạn chế liệu pháp phẫu thuật cho những bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát.
Thiết bị theo dõi khí rò kĩ thuật số đã cho thấy làm giảm số ngày dẫn lưu ngực, rút ngắn thời gian nằm viện sau khi phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi hoặc cắt bỏ phổi.[85]
Khi bệnh nhân tràn khí màng phổi được điều trị bằng dẫn lưu ngực, phổi thường dãn ra và khí ngừng rò vào trong vòng 3 ngày. Nếu phổi không dãn ra hoàn toàn trong 3 – 5 ngày thì nên xem xét nội soi lồng ngực. Khi nội soi màng phổi, các bóng khí được kẹp lại và nên nỗ lực tạo ra dày dính màng phổi, thường kèm theo sự bào mòn màng phổi. Một phương pháp khác điều trị rò khí kéo dài là nhỏ vào ống dẫn lưu ngực 1 ml máu bệnh nhân cho mỗi kg cân nặng. [86] Một cách khác, có thể làm dày dính màng phổi bằng cách nhỏ giọt một chất gây xơ hóa hoặc đặt van một chiều trong phế quản, với mục tiêu là giảm dòng khí đi qua màng phổi tạng. Van này có thể được lấy ra sau khi màng phổi tổn thương được chữa lành, thường trong 6 tuần. [87]
Tràn khí màng phổi tự phát có tỉ lệ tái phát vượt quá 50%.[88] Phòng ngừa tái phát rất quan trọng, đặc biệt ở bệnh nhân đã bị giảm chức năng phổi mà bị tái phát có thể gấy tử vong. Nếu tái phát lần đầu, thì nguy cơ tái phát lần thứ hai rất cao. Tỉ lệ tái phát có thể giảm xuống còn 25% nếu một tác nhân như bột talc hoặc doxycycline được nhỏ giọt qua ống dẫn lưu ngực và có thể giảm xuống dưới 5% với nội soi lồng ngực và nhỏ giọt bột talc, kẹp các bóng khí, hoặc làm bào mòn màng phổi để gây dày dính.[89] Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ phần phổi tổn thương mà không cố gắng gây dày dính có tỉ lệ tái phát cao hơn, và do đó dày dính màng phổi luôn được xem là một phần không thể tách rời của can thiệp.[81]
PHẠM VI NGHIÊN CỨU SẮP TỚI
Vài năm gần đây, các thử nghiệm ngẫu nhiên, lớn, đa trung tâm, được công bố. Những nghiên cứu này có thể giúp cải thiện các xét nghiệm chẩn đoán để tìm ra nguyên nhân nền tảng gây tràn dịch màng phổi, nhiều hợp chất làm giảm sản xuất dịch và tăng tái hấp thu dịch, một hợp chất được phát triển cho dày dính màng phổi và phát triển hơn nữa các dịch vụ can thiệp liên quan đến bệnh lý phổi và các dịch vụ chuyên biệt cho bệnh lý màng phổi gồm nhiều chuyên khoa.
Hơn nữa, các thử nghiệm điều tra hiệu quả lâm sàng của đo áp suất màng phổi, các nghiên cứu để hiểu rõ hơn về dược động học của thuốc trong khoang màng phổi, và nghiên cứu xem bệnh này có liên quan gì tới cấu tạo di truyền của bệnh nhân như thế nào sắp được báo cáo. Các kết cục người bệnh làm trung tâm (và người chăm sóc làm trung tâm), chẳng hạn như ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hàng ngày, cũng đang được đưa vào nghiên cứu. Bệnh lý màng phổi vẫn còn là vấn đề lâm sàng thường gặp, sự đánh giá đa chuyên khoa và điều trị một cách nhanh chóng sẽ tối đa hóa sự chăm sóc bệnh nhân.
