Thở rít sau rút nội khí quản: Đinh nghĩa, Các yếu tố nguy cơ

Bài viết Thở rít sau rút nội khí quản được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Post-extubation stridor

Thở rít sau rút nội khí quản được định nghĩa là sự xuất hiện của một tiếng rít ở thì hít vào sau khi rút nội khí quản (NKQ). Nói cách thông thường, nó được coi là kết quả của hẹp đường thở, dẫn đến tăng nỗ lực thở. Khu vực thông thường bị hẹp là thanh quản, và phù nề là bệnh lý cơ bản. Các phương pháp xử trí biến chứng này chủ yếu là thuốc chống viêm (ví dụ dexamethasone và adrenaline phun khí dung) hoặc cơ học (ví dụ NIV và heliox).

Định nghĩa thở rít sau rút NKQ

Dường như không có bất kỳ một định nghĩa nào được chấp nhận rộng rãi, nhưng hầu hết mọi người đều đồng ý rằng, cần phải có một âm thanh nghẹt đường thở đặc trưng gây ra bởi bệnh nhân thiếu oxy ngày càng tăng, kích thích các nhân viên y tế xung quanh chuẩn bị cho việc tái đặt lại ống NKQ.

Về mặt lịch sử, các nhà khoa học đã xác định được thở rít sau rút ống bằng một số cách khác nhau (đôi khi gây ngạc nhiên). Danh sách sau đây được chọn ngẫu nhiên từ tài liệu và Wittekamp et al (2009):

•  “Khò khè thì hít vào âm sắc cao trong vòng 24 giờ sau khi rút NKQ với tần số hô hấp > 30” – Maury et al, 2004 
• “Tiếng thở rên thì hít vào, tiếng huýt sáo hoặc thở khò khè cần can thiệp y tế trong vòng 24 giờ sau khi rút nội khí quản” – Kriner và cộng sự, 2005 
• “Tiếng gáy ở thì hít vào” – Ho et al, 1996 
• “Tắc nghẽn hoàn toàn đường thở khi xem qua nội soi video khí quản” – Chung et al, 2006 
• “Âm thanh âm nhạc liên tục” ở thì hít vào, “cường độ cao” – Baughman và cộng sự, 1989

Có vẻ như các tác giả không đồng ý về âm thanh như thế nào, liệu có cần phải có âm thanh hay không (sẽ im lặng nếu tắc nghẽn toàn bộ), làm thế nào để khẳng định được tắc nghẽn (nội soi phế quản) hay mức độ suy hô hấp được xem là có ý nghĩa lâm sàng hay không. Điều duy nhất mà tất cả họ dường như đồng ý là xảy ra ở thì hít vào, ngược lại với thì thở ra.

Các yếu tố nguy cơ của thở rít sau rút NKQ

Sau bốn ngày đặt nội khí quản, phù nề thanh quản phát triển ở phần lớn bệnh nhân ICU (94% theo Colice và cộng sự, 1989). Tỉ lệ thở rít sau khi rút NKQ dĩ nhiên thấp hơn nhiều. Theo Wittekamp và cộng sự (2009), nó có ý nghĩa về mặt lâm sàng ở 30%, và dẫn đến việc tái đặt lại NKQ ở 4% bệnh nhân.

Các yếu tố nguy cơ chính cho thở rít sau rút NKQ được liệt kê dưới đây đã bị chiếm đoạt từ Bảng 2, Pluijms và cộng sự (2015). Chúng như sau:

•  Thở máy kéo dài
• Nữ giới
• Thiếu thuốc an thần (i.e. không đủ sâu; quá tỉnh)
• Khó đặt NKQ (đặt nhiều lần)
• Tự rút NKQ
• BMI cao (trên 26.5)
• Tỉ lệ kích thước ống NKQ/kích thước thanh quản > 45%
• Bơm bóng chèn áp lực cao
• Điểm SAPS II cao (bệnh nặng)
• Bệnh nhân nội khoa (không phải là bệnh nhân đặt nội khí quản để gây mê)

LITFL cũng nêu các yếu tố ngu cơ sau đây: 

• Thử đặt NKQ kéo dài (>10 phút)
• Đặt NKQ qua đường mũi
• Ống NKQ lớn
• Cổ ngắn
• Bệnh nhân chấn thương
• Đường thở bệnh lý có sẳn (hẹp khí quản, nhuyễn hóa khí quản)
• Trẻ em
• Tỷ lệ chiều cao:đường kính trong của ống NKQ thấp
• Kích thích trong khi đặt NKQ
• Đặt NKQ tái đi tái lại nhiều lần

Dù sao, với mục đích chỉnh sửa đơn giản, các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân dẫn đến thở rít sau rút ống có thể được phân thành các nhóm sau:

Dự đoán thở rít sau rút NKQ: the cuff leak test

Thử nghiệm rò rỉ là một thử nghiệm thô, được thực hiện trên các mô dưới thanh môn. Bóng chèn chiếm một khoảng không nào đó ở giữa khí quản. Nếu bóng chèn được bơm phồng, khí từ đường thở dưới không được rò rỉ vào đường thở trên, và sự bít kín được hình thành theo cách này ít nhiều xác định toàn bộ mục đích của bóng chèn.

Vì vậy, nếu bạn để cho bóng chèn xẹp xuống, một vài điều sẽ xảy ra:

• Giọng nói của bệnh nhân sẽ nghe được, xuất phát từ miệng bệnh nhân
• Máy thở sẽ báo động, và báo một thể tích thất thoát tính toán cho sự khác biệt giữa thể tích khí hít vào và thở ra
• Một số chất bẩn tích tụ trong vùng dưới thanh môn nhưng trên bóng chèn sẽ đi xuống vào khí quản
• Bệnh nhân sẽ ho dữ dội, vì NKQ tiếp xúc gần với thành khí quản

Làm thế nào để thực hiện “cuff leak test” đúng tiêu chuẩn

“Cuff leak test” đã được chính thức hoá, do đó tất cả các nhà nghiên cứu có thể tuân theo cùng một tiêu chuẩn. LITFL và Pluijms và cộng sự (2015) đưa ra mô tả cơ bản về cùng một thủ tục:

• Đặt máy thở chế độ assist-control (kiểm soát thể tích).
• Hút đàm qua NKQ và hút miệng
• Ghi lại các thể tích khí lưu thông hít vào và thở ra.
• Xả bóng chèn xuống 10ml
• Quan sát sự thất thoát qua sáu hơi thở tiếp theo (dường như thể tích khí lưu thông thở ra sẽ đạt đến một giá trị bình nguyên sau một vài chu kỳ, và bạn không nên chỉ đơn giản chấp nhận thể tích thất thoát đầu tiên).
• Ghi lại sáu thể tích thất thoát
• Tính trung bình ba giá trị thấp nhất
• Thất thoát qua bóng chèn là sự khác biệt giữa thể tích khí lưu thông hít vào và thở ra
• Trực tiếp ghi lại thể tích khí lưu thông thở ra trong sáu chu kỳ thở tiếp theo vì thể tích khí lưu thông thở ra sẽ đạt đến một giá trị bình nguyên sau một vài chu kỳ.

Mô tả chính thức của “cuff leak test” từ bài báo năm 1996 của Rachel Miller và Randolph Cole, những nỗ lực liên kết thể tích thất thoát này và nguy cơ thở rít có lẽ là lần đầu tiên trong số này. Các nghiên cứu trước đây dường như dựa vào sự lắng nghe tiếng thở ộc ạch của bệnh nhân, đôi khi giống với NKQ bị tắc vì vậy bệnh nhân buộc phải thở ra xung quanh nó (Fisher and Raper, 1992). Những người khác mong đợi bệnh nhân của họ phát ra giọng nói xung quanh bóng chèn đã xả xuống (ví dụ những trẻ em thở rít từ nghiên cứu của Adderley và Mullins, 1987).

Ý nghĩa của “cuff leak volume”:

Bạn đã có kết quả sáu thể tích khí lưu thông thở ra và tính toán thể tích thất thoát qua bóng chèn. Trong nhóm 100 bệnh nhân đặt nội khí quản. Miller và Cole nhận thấy rằng thể tích có giá trị dự báo tốt nhất cho thở rít sau rút NKQ là 110 ml. Trong số bệnh nhân bị thất thoát dưới 110ml, 67% đã bị thở rít sau rút NKQ. Trong số các bệnh nhân có trên 110ml, thực tế không có ai thở rít sau rút NKQ. Trong số các nhóm của Miller và Cole chỉ có 6 bệnh nhân trong số 100 người kết thúc bị thở rít, mà không phải là một dân số rất lớn. Sự thất thoát trung bình thực sự là khoảng 350ml.

Pluijms và cộng sự (2015) đưa ra một bảng (Bảng 4) liệt kê các nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực này. Trong số mười nghiên cứu được liệt kê, các giá trị giới hạn cho thể tích thất thoát dao động từ 88 ml đến 140 ml. Một bài báo (Maury et al, 2004) thậm chí còn phát hiện ra rằng 0 ml là một điểm cắt đủ để phân biệt, tức là hể có thất thoát dù ít hay nhiều đều dự đoán rút NKQ thành công trong phần lớn các trường hợp. LITFL cung cấp 10% thể tích khí lưu thông hít vào như điểm cắt thất thoát.

Tất cả các tác giả dường như đồng ý: Không có thất thoát không ngăn cản khả năng rút ống. Ví dụ, nghiên cứu của Maury et al 20% bệnh nhân rút nội khí quản thành công (n = 111) không có thất thoát. Với sự có mặt của thất thoát, người ta có thể tin tưởng một cách hợp lý rằng thở rít sau rút ống sẽ không xảy ra.

Xử trí thở rít sau rút NKQ

Corticosteroids

Việc sử dụng corticosteroid như là một biện pháp dự phòng trước khi rút NKQđã được biết đến. Nghiên cứu của ARCO, một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn (n = 761) so sánh ba liều 20 mg methylprednisolone với giả dược. Các steroid được cho mỗi 4 giờ trong 12 giờ trước khi rút ống; các bệnh nhân phải được thông khí trong hơn 36 giờ để hội đủ điều kiện. Việc sử dụng liều methylprednisolone này đã làm giảm đáng kể tỷ lệ phù thanh quản (3% so với 22%) và giảm một nửa tỷ lệ tái đặt lại NKQ (4% so với 8%).

Ở tại chổ, dexamethasone được sử dụng thay cho methylprednisolone. Liều dùng là 0.15mg/kg, khoảng 12 mg trong một khoảng thời gian 24 giờ đối với người 70 kg – nhưng thường thấy liều lượng ít nhất gấp đôi. Ví dụ, thử nghiệm của Lee và cộng sự (2007) đã sử dụng dexamethasone liều 5 mg mỗi sáu giờ trong 24 giờ trước khi rút NKQ (tổng cộng 20mg, gần 0,30mg/kg). Khó có thể tranh cãi với thành công: trong nhóm bệnh nhân này có thất thoát khí không đủ (< 110 ml) tỷ lệ thở rít sau khi rút ống giảm từ 27% xuống 10% khi dùng dexamethasone liều như trên.

Steroid không được tìm thấy lợi ích, có lẽ bởi vì các thử nghiệm của steroid không thống nhất trong việc lựa chọn thuốc, chế độ liều, hoặc tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Một số thử nghiệm ghi nhận tất cả bệnh nhân, một số khác chỉ lựa chọn những người có thể tích thất thoát thấp. Một số cho methylprednisolone liều 20 hoặc 40mg, một số khác sử dụng hydrocortisone hoặc dexamethasone. Pluijms và cộng sự (2015) đưa ra một bản tóm tắt về những gì hiện đang được biết đến:

•  Tốt nhất là dùng steroid 12-24 giờ trước khi rút NKQ (thử nghiệm các phác đồ dùng một lần lúc một giờ trước khi rút ống không có lợi)
• Methylprednisolone 20mg cho 3 liều mỗi 4 giờ là lựa chọn thích hợp, theo François et al (2007)
• Hiệu quả dường như thấy khoảng 7 giờ sau khi steroid được bắt đầu
• Nhiều liều dường như tốt hơn liều đơn
• Lợi ích lớn nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ bị phù thanh quản, đặc biệt là những người có thể tích thất thoát thấp (tức là bạn không nên dùng steroid dự phòng cho tất cả bệnh nhân trước rút NKQ)
• Cần lưu ý rằng nhiều bệnh nhân có thể tích thất thoát thấp có thể được rút NKQ một cách an toàn mà không cần dùng steroid, và do đó sử dụng việc thất thoát kém một mình nhằm mục đích điều trị bằng steroid sẽ dẫn đến việc sử dụng steroid quá mức.
• Nói về các loại steroid, “Chúng tôi khuyên nên dùng một liều 0,5 mg/kg prednisolone mỗi ngày tiêm TM” theo các tác giả.

Nebulised adrenaline

Việc sử dụng thuốc co mạch tại chổ để giảm lưu lượng máu thanh quản và do đó giảm phù nề dường như là một câu trả lời hợp lý cho thở rít sau rút ống. Với điều kiện bệnh nhân không bị tím tái nặng, điều này được xem như một cách tốt để giết thời gian trong khi chờ chuẩn bị đặt NKQ lại. Trong năm phút để phun khí dung, bệnh nhân sẽ khỏe hơn, hoặc bạn đã pha chế thuốc và chuẩn bị dụng cụ sẵn sàng.

Thực hành adrenaline phun khí dung để xử trí thở rít thực sự được vay mượn từ thực hành nhi khoa, nơi nó được ưa chuộng như là một điều trị cho bệnh viêm thanh quản cấp do siêu vi. Silva và cộng sự (2012) đã thử nghiệm kỹ thuật này ở trẻ được rút NKQ qua một thử nghiệm RCT. Như với viêm thanh quản cấp do siêu vi, họ sử dụng một điểm số đánh giá độ nặng (Westley Croup Score) nổi tiếng, trong đó thở rít chỉ là một trong số các dấu hiệu về tình trạng suy hô hấp. Bằng cách nào đó, nhóm này đã không thấy có lợi ích hoàn toàn. Chỉ những tác dụng phụ không mong muốn dường như tăng lên khi đáp ứng với liều adrenaline leo thang.

Ở người lớn, thậm chí còn có ít bằng chứng. Pluijms và cộng sự muốn trích dẫn một loạt ca của 4 bệnh nhân từ năm 1995 để hỗ trợ thực hành này. Adrenaline cũng có sự hỗ trợ thận trọng từ Difficult Airway Society (họ nói “có thể làm giảm phù nề đường dẫn khí”). Không ai biết liều cần dùng và bao lâu để tiếp tục. LITFL đề nghị 0,5ml/kg dung dịch 1:1000, tối đa là 5ml. Các trường hợp loạt đề cập ở trên đã sử dụng 1mg pha trong 5ml dung dịch nước muối sinh lý.

Non-invasive ventilation:

CPAP và NIV nói chung được đề cập đến như là chiến lược giải cứu cho thở rít sau rút ống. Một lần nữa, điều này dường như là sự ngoại suy của một thực hành từ các khu vực khác. Xem xét:

• PEEP cao giúp người ta khắc phục được co thắt thanh quản sau khi gây mê, và co thắt thanh quản có chức năng giống như phù nề thanh quản.
• PEEP giúp làm giảm bớt công thở trong bệnh hen suyễn, vì vậy cũng nên giúp đỡ thở rít, bởi vì thở rít là … một kiểu thở khò khè … đúng không?

Lợi ích lý thuyết của PEEP là áp lực liên tục đối với đường thở, và đó là một hiệu ứng lý thuyết “nẹp” trên thanh quản phù nề. Điều này thực sự có xảy ra? Không ai thực sự biết. Bằng chứng về thực tiễn này dựa trên những nghiên cứu yếu và mâu thuẫn. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên được kiểm soát bởi Esteban và cộng sự (2004) thông khí không xâm lấn không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc nhu cầu phải đặt NKQ lại ở những bệnh nhân bị suy hô hấp sau rút ống. Trên thực tế, nhóm NIV có tỷ lệ tử vong cao hơn một chút. Mặc dù họ không giải quyết vấn đề thở rít theo bất kỳ ý nghĩa nào (nó không nằm trong số những dữ liệu thu thập được), Pluijms và cộng sự trích dẫn bài báo này như là một phần của đề nghị rằng NIV gây trì hoãn không hợp lý việc tái đặt NKQ không thể tránh khỏi. Ngược lại, một meta-analysis từ năm 2013 (Krishna và cộng sự) cho thấy một số lợi ích về tử vong do sử dụng NIV “dự phòng” trên tất cả các bệnh nhân tại thời điểm rút nội khí quản. Nói tóm lại, vai trò của NIV trong thở rít là không rõ ràng. Nó có thể là một chiến lược lãng phí thời gian, hoặc không có gì hơn một cách thuận tiện để sử dụng oxy 100% trước khi tái đặt NKQ.

Helium-oxygen gas mixture

Khi đường thở của một người quá hẹp để hoạt động bình thường, tâm trí tự nhiên chuyển sang những cách chống lại sự cản trở luồng không khí. Một cách như vậy là làm giảm mật độ và độ nhớt của hỗn hợp khí. Hỗn hợp lý tưởng là 30% oxy và 70% helium, làm cho nó khó sử dụng ở những bệnh nhân thiếu oxy nặng.

Đây không phải là một điều mới. Nó có vẻ như được biết đến rộng rãi trong giới trẻ em. Trong bài báo đánh giá của Gupta và cộng sự (2005), nó được thảo luận với sự liên quan đến croup cũng như các dạng khác của stridor. Trong xử trí sau rút ống, người ta biết đến từ các báo cáo trường hợp. Nếu một BS hồi sức giàu kinh nghiệm lâu năm, họ thường có thể nhớ lại các trường hợp như vậy. Có lẽ bộ sưu tập những giai thoại như vậy là một bài báo cổ xưa của Skrinskas và cộng sự (1983), báo cáo việc sử dụng heliox trong mười bệnh nhân giữa những năm 1976 và 1980. Một vài người trong số họ đã bị thở rít sau rút ống NKQ, trong khi một số khác đường hô hấp bị tắc nghẽn do một số khối u. Có bằng chứng hiện đại cho thực tiễn này. Chỉ có một vài trường hợp mà người ta có thể chọn tùy chọn này thay vì những cái khác đề cập ở đây. Tác giả bây giờ sẽ cố gắng để kéo dài trí tưởng tượng của độc giả bằng cách cung cấp một loạt các kịch bản tiềm năng nơi heliox có thể là thích hợp:

•  Bệnh nhân có thở rít có ý nghĩa lâm sàng với suy hô hấp nhưng không thiếu oxy máu.
• Bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho NIV (ví dụ như gãy xương mặt, phẫu thuật thực quản, vv).
• Bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho việc đặt NKQ lại (ví dụ như có một giới hạn chỉ định trị liệu).
• Chống chỉ định đối với adrenaline khí dung (ví dụ cao huyết áp hoặc bệnh động mạch vành nặng không được điều trị)
• Bệnh nhân đã dùng corticosteroid, không có hiệu lực

Đặt lại ống NKQ

Tại sao đặt lại NKQ cho họ? Tốt. Đối thủ chính cho việc sử dụng CPAP, heliox và tất cả các liệu pháp cứu hộ khác là thanh quản bị phù nề, và sẽ tiếp tục phù nề bởi hành động đặt ống NKQ vào nó.

Những bất lợi của việc tái đặt NKQ chủ yếu liên quan đến tăng sang chấn thanh quản. Nỗ lực rút ống NKQ cũng có thể khiến bệnh nhân bị suy chức năng phổi nặng hơn (ví dụ do xẹp phổi). Với một vài ngày dành cho máy thở, phù có thể trở nên tồi tệ hơn, trường hợp này buộc bệnh nhân phải phẫu thuật mở khí quản. Cuối cùng, hầu hết mọi người sẽ chờ đợi xung quanh, trước tiên hãy thử một số phương pháp cứu hộ. Bạn chờ đợi bao lâu phụ thuộc vào đáp ứng với các liệu pháp này cũng như tốc độ mà họ biểu hiện tím tái và hôn mê. Hầu hết mọi người có xu hướng chờ đợi một cách bình tĩnh, vì biết rằng ngay cả những cơn khó thở nặng do tắc nghẽn cũng khá an toàn trong một môi trường được giám sát tốt.