Xử trí đau ở bệnh nhi hậu phẫu: Chiến lược tìm kiếm

Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn

TÓM TẮT

Đau là một trãi nghiệm không dễ chịu, có thể gây ra các tác động xấu trên tất cả cơ quan trong cơ thể. Đau ở trẻ em không khác gì ở người lớn và có thể dẫn đến các tác động bất lợi trên cơ thể tương tự người lớn. Do đó, chẩn đoán và điều trị hiệu quả cơn đau ở trẻ em là một thành phần thiết yếu của việc chăm sóc. Đánh giá cẩn thận về đau ở trẻ em bằng cách sử dụng các hệ thống thang điểm đau cụ thể cho từng lứa tuổi, cho phép định lượng chính xác độ nặng của cơn đau. Sử dụng các thuốc giảm đau nên được thực hiện sớm và liều lượng đủ để có hiệu quả. Việc sử dụng phương pháp tiếp cận đa phương thức với thuốc giảm đau nhẹ cùng với gây tê vùng là một phương thức có hiệu quả để kiểm soát cơn đau, và ngăn ngừa những tác dụng bất lợi nghiêm trọng liên quan đến liều cao thuốc giảm đau. Sự tiến bộ trong dược lý học của thuốc giảm đau cho phép sử dụng rộng rãi hơn với các tác dụng phụ tối thiểu. Việc sử dụng thuốc giảm đau được kiểm soát bởi bệnh nhân hoặc điều dưỡng và gây tê vùng liên tục với catheter đặt vào tủy sống có thể làm tăng khả năng xử trí cơn đau ở trẻ em.

GIỚI THIỆU

Định nghĩa bởi Hiệp hội Quốc tế về nghiên cứu đau: Đau là một trãi nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc đi kèm với tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả trong thuật ngữ của những tổn thương đó. [1] Cơ chế cảm nhận đau ở trẻ em là rất khác và phức tạp so với người lớn và thường không được hiểu rõ. Thay vì nhấn mạnh vào đánh giá lâm sàng, cần nhìn trên quan điểm sinh học-xã hội khi xử trí đau trong nhi khoa. [2] Việc đánh giá đau ở trẻ nhỏ thường khó giải thích vì dấu hiệu đau đớn nhất là khóc và cũng thấy ở vô số các tình trạng không đau đớn. Đã có những phát triển gần đây về xử trí đau sau phẫu thuật ở nhi khoa với trọng tâm là điều trị đầy đủ cơn đau sớm để ngăn ngừa bệnh suất trong quần thể bệnh nhân này. Những phát triển này là rất quan trọng đối với các quốc gia đang phát triển nơi tiến bộ của chuyên khoa gây tê không đồng nhất và ở một tốc độ khác nhau. [3]

CHIẾN LƯỢC TÌM KIẾM

Tìm kiếm các bài y văn thực hiện bằng các công cụ tìm kiếm như Pubmed và Google Scholar với việc sử dụng các từ và kết hợp sau đây: “pediatric pain management, neuraxial anaesthesia in children, pediatric pain score”, thời gian từ năm 1990 cho đến nay. Các tài liệu tham khảo của các bài báo liên quan đã được kiểm tra chéo và các bài báo mô tả xử trí đau sau mổ ở trẻ em và các kỹ thuật điều trị đau ở trẻ sơ sinh cũng được đưa vào.

HUYỀN THOẠI VỀ ĐAU Ở TRẺ EM

Trẻ nhũ nhi và trẻ em không biết đau:

Đây là một thực tế đã được chứng minh qua các nghiên cứu khác nhau của các nhà thần kinh học và các chuyên gia về đau, rằng các thành phần cần thiết cho nhận thức đau được phát triển đầy đủ ở khoảng 25 tuần tuổi thai, trong khi các con đường ức chế giảm đau nội sinh vẫn chưa phát triển cho đến giữa thời kỳ nhũ nhi. [4, 5] Tất cả điều này có thể dẫn đến tăng đáp ứng viêm với bất kỳ kích thích độc hại nào và có thể dẫn đến tăng nhận thức về đau, cũng như sự thay đổi sinh lý liên quan đến đau ở trẻ em so với người lớn. Việc không điều trị đau sau phẫu thuật cấp tính ở trẻ em có thể dẫn đến stress sinh lý và sinh hóa dẫn tới suy giảm các chức năng về chuyển hóa, nội tiết, thần kinh, phổi và miễn dịch. Kết quả cuối cùng cũng là giảm ngưỡng đau đáng kể trong một thời gian dài sau các kích thích đau [6].

Không thường quy đánh giá đau ở nhi khoa:

Đánh giá đau ở trẻ em luôn là một nhiệm vụ khó khăn, vì chúng ta có ít kinh nghiệm và trẻ không thể diễn tả sự khó chịu bằng lời nói. Phản ứng với cơn đau là khác nhau ở các giai đoạn phát triển khác nhau và phụ thuộc vào các yếu tố nhận thức, hành vi, cảm xúc và tâm lý xã hội. Các nhà nghiên cứu đã phát triển các công cụ đánh giá đau khác nhau cho các nhóm tuổi khác nhau, ví dụ như ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi, một thang điểm đau bằng cách quan sát đã được phát triển để đánh giá cơn đau, vì trẻ không thể phát âm và thang này cũng được kết hợp với các phản ứng khác ngoài đau như sợ hãi, đói và lo lắng. Các thang điểm tự đánh giá đơn giản đã được phát triển với các biểu hiện trên khuôn mặt khác nhau để mô tả sự đau đớn ở trẻ em ở lứa tuổi mẫu giáo và trẻ em ở độ tuổi đi học.

Thiếu kiến thức về phương thức và thuốc giảm đau:

Với sự tiến bộ trong gây tê vùng và dược học, nhiều loại thuốc mới như levo-bupivacaine, articaine, ropivacaine [7, 8] và nhiều phương thức điều trị đau khác ở trẻ em cũng xuất hiện như tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, tê xương cùng và tê thần kinh ngoại biên. [9-11] Với việc tiếp tục nghiên cứu trong lĩnh vực gây tê vùng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nguy cơ của các kỹ thuật này trong quần thể nhi đã giảm đáng kể. Sự phát triển của nhiều loại thuốc mới hơn với thời gian hoạt động ngắn hơn và sự an toàn thuận lợi hơn ở trẻ nhỏ, đã làm tăng mức độ sử dụng thường quy để giảm đau.

Lo sợ về ức chế hô hấp và nghiện thuốc giảm đau:

Việc sử dụng thuốc opioid mạnh trước đây có liên quan đến ức chế hô hấp đáng kể và khả năng gây nghiện như ở người lớn và vì vậy thường tránh dùng ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, sự phát triển của opioid mới hơn như fentanyl, remifentanil với thời gian hoạt động ngắn hơn và tính an toàn thuận lợi hơn, đã dẫn đến việc sử dụng các loại thuốc này phổ biến hơn ở bệnh nhi. Hơn nữa, sử dụng kỹ thuật giảm đau đa phương thức với việc sử dụng các thuốc giảm đau nhẹ kết hợp với thuốc giảm đau mạnh hơn có thể gây giảm đau phù hợp với liều lượng giảm hơn so với dùng 1 loại.

ĐANH GIÁ ĐAU

Đánh giá được thực hiện bằng các công cụ sàng lọc cơn đau khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ, khi trẻ ở các nhóm tuổi khác nhau cảm nhận đau khác nhau và do đó phản ứng khác nhau. Các loại công cụ đánh giá đau bao gồm:

Trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi

Chủ yếu được đánh giá bằng thang đo đau theo quan sát hoặc hành vi. Kết hợp các thông số sinh lý với biểu thức trên khuôn mặt để đánh giá mức độ khó chịu. Các thang đo đau phổ biến ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi là PIPP (Premature Infant Pain Profile), thang đánh giá đau sau phẫu thuật CRIES, thang điểm FLACC… Thang đánh giá đau CRIES là một công cụ tốt liên quan đến các thông số hành vi và sinh lý và được mô tả trong Bảng 1: [12]

Điểm < 4: Bắt đầu các phương pháp không dùng thuốc

Điểm > 4: Bắt đầu các phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc

Trẻ mẫu giáo

Một trong những thang đánh giá đau quan trọng được sử dụng trong nhóm tuổi này là thang FLACC là thang đo hành vi và được xác nhận bởi các nghiên cứu có hiệu quả trong nhóm tuổi từ 2 tháng đến 7 tuổi. [13] Nó bao gồm 5 mô tả hành vi với một số điểm cho mỗi hành vi như vậy và được thể hiện trong Bảng 2:

Tổng điểm từ 0 – 10

Trẻ từ 3-8 tuổi

Nhóm tuổi này của trẻ có thể tự báo cáo đau với vị trí của nó và một số cũng có thể mô tả đặc điểm của nó. Tự báo cáo đau là tiêu chuẩn vàng để đánh giá cơn đau và các công cụ phát triển cho thang điểm Poker Chip, thang điểm vẻ mặt Wong-Baker, thang điểm đau vẻ mặt – Thang điểm Revised và Oucher. [14-17] Thang điểm Chip Poker cho phép trẻ em định lượng được cơn đau bằng các “miếng đau” do vậy càng nhiều chip poker chỉ ra đau nặng. Thang điểm Oucher cho phép trẻ em ghép cường độ đau của trẻ với hình ảnh khuôn mặt của trẻ khác do đó mô tả mức độ đau đớn ngày càng gia tăng.

Trẻ trên 8 tuổi

Nhóm tuổi này của trẻ có thể hiểu được tỷ lệ số lượng và màu sắc để các em có thể dễ dàng miêu tả sự đau của mình trên thang điểm tương đồng (Visual Analogue Scale – VAS) hoặc thang điểm đánh giá số như của người lớn. Trẻ lớn hơn có thể đánh giá cơn đau ít trầm trọng hơn mà được đánh giá là nghiêm trọng bởi trẻ nhỏ hơn, do trẻ lớn hơn tiếp xúc với mức độ rộng hơn của các trạng thái đau. [18, 19]

XỬ TRÍ ĐAU HẬU PHẪU

Đau cấp tính là phổ biến hơn nhiều so với đau mãn tính ở trẻ em và chủ yếu là sau phẫu thuật. Vai trò của BS gây mê/hồi sức ngoại rất quan trọng trong việc giảm đau ở trẻ em. [20] Tuy nhiên, như đã đề cập trước đó, cơn đau cấp tính này có liên quan đến những stress đáng kể dẫn đến những thay đổi về sinh lý và hành vi lâu dài, bên cạnh nhiều tác dụng phụ lâm sàng trong thời kỳ hậu phẫu như buồn nôn và nôn. Tuy nhiên, buồn nôn và nôn có thể được xử trí bằng cách sử dụng thuốc chống nôn mới hơn. [21] Cần thiết phải cung cấp phương thức giảm đau an toàn và hiệu quả để phòng ngừa và điều trị đau ở trẻ nhỏ. Các phương thức khác nhau là:

Xử trí giảm đau không dùng thuốc:

Đánh giá và giảm đau ở trẻ em cần kiên nhẫn và động cơ rất lớn ngoài kiến thức và kỹ năng lâm sàng. [22] Điều này bao gồm các phương pháp tâm lý, hỗ trợ của cha mẹ và giáo dục. Liệu pháp tâm lý hành vi nhận thức có thể hồi phục lại sự lo lắng và lo lắng liên quan đến các thủ thuật gây đau lặp đi lặp lại. [23] Những liệu pháp này nhằm mục đích chuẩn bị cho trẻ để đối phó với một tình huống lo buồn. Một số kỹ thuật có thể được sử dụng trước khi phẫu thuật là các kỹ thuật phân tâm làm lệch hướng sự chú ý của đứa trẻ ra khỏi kích thích đau đớn hoặc có thể là kỹ thuật khuyến khích tích cực mà một phần thưởng nhỏ được đề nghị để đối phó với các kích thích đau đớn. Tất cả các kỹ thuật này không có hiệu quả riêng của nó nhưng phải được sử dụng cùng với các phương pháp dùng thuốc để giảm cường độ đau sau phẫu thuật. Những kỹ thuật và phương pháp này phải được cá nhân hoá dựa trên bằng chứng lâm sàng và kinh nghiệm của bác sĩ gây mê nhi khoa. [24]

Xử trí giảm đau dùng thuốc:

Liệu pháp dược lý ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa trên sự khác biệt trong hệ thống sinh lý khi so sánh với người lớn. Hầu hết các cơ quan chậm trưởng thành chức năng ở trẻ sơ sinh đến ba tháng tuổi sau đó đạt được sự trưởng thành nhanh chóng. Sự khác biệt khác nhau trong hệ thống cơ quan ở trẻ sơ sinh với ý nghĩa của chúng đối với điều trị bằng thuốc được mô tả trong Bảng 3.

Các thuốc được phân loại như sau:

• Các thuốc giảm đau không gây nghiện:

Loại thuốc này đã trở nên phổ biến trong điều trị đau sau phẫu thuật ở bệnh nhi nhi vì có ít phản ứng phụ hơn với các thuốc giảm đau tốt, và khi dùng kết hợp với opioid có thể làm giảm đau hiệu quả với việc giảm tác dụng phụ của opioid. Tác động goại vi là giảm tổng hợp prostaglandin ở vị trí tổn thương mô do đó làm giảm các chất trung gian gây viêm chịu trách nhiệm về sự đau.

Acetaminophen (Paracetamol):

Đây là loại thuốc giảm đau phổ biến nhất được sử dụng ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh do tính an toàn thuận lợi của nó và được sử dụng ở mức đau nhẹ sau khi phẫu thuật. Nó thường kết hợp với opioid để giảm đau sau phẫu thuật nghiêm trọng hơn. Liều thông thường là 15-20 mg/kg uống mỗi 4 giờ một lần. Liều tối đa hàng ngày là 75 mg/kg ở trẻ sơ sinh, 60 mg/kg ở trẻ đủ tháng và 45 mg/kg ở trẻ sơ sinh non tháng. [25] Đường trực tràng có thể được sử dụng ở trẻ sơ sinh không uống thuốc được với liều duy nhất từ 30 đến 45 mg/kg. Thuốc tiêm tĩnh mạch có sẵn và rất hữu ích trong giai đoạn hậu phẫu khi các thuốc uống không được khuyến cáo. Độc tính chủ yếu là tại gan do một chất chuyển hoá của acetaminophen bị oxy hóa, thường kết hợp với glutathione nhưng trong trường hợp dư có thể gây độc gan. Trẻ sơ sinh đủ tháng và trẻ em sản xuất số lượng lớn glutathione và do đó bảo vệ chống lại độc tính của paracetamol. [27, 28]

Thuốc kháng viêm non-steroids (NSAID’s):

Dược động học của loại thuốc này đã được tìm thấy tương tự như ở người lớn ngoại trừ ở trẻ sơ sinh, sự an toàn chưa được thiết lập. Các độc tính thông thường của NSAID thấy ở người lớn ít thấy hơn ở trẻ sơ sinh và trẻ em do không có bệnh kèm theo khác. Ibuprofen được sử dụng phổ biến nhất bằng đường uống vì nó có thể dễ dàng có ở dạng xirô cho đau hậu phẫu nhẹ đến trung bình và tương đương với paracetamol về tác dụng giảm đau. [30] Ketorolac là một NSAID mạnh khác thường được sử dụng cho đau sau phẫu thuật và cho thấy giảm nhu cầu sử dụng opioid. Liều được khuyến cáo là 0,25-0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Diclofenac là thuốc kháng viêm mạnh hơn ibuprofen hoặc paracetamol nhưng tỷ lệ mắc phải độc tính thận và tác dụng phụ đường tiêu hóa là nhiều hơn. Liều thông thường là 1-1,5 mg/kg mỗi lần uống 12 giờ. Các tác dụng phụ thường thấy của NSAID là độc thận, giảm tiểu cầu, thúc đẩy cơn hen, loét tiêu hóa và ngộ độc gan. Sự xuất hiện của các thuốc ức chế cyclooxygenase 2 đã dẫn đến việc sử dụng phổ biến hơn cho đau sau phẫu thuật vì thuốc này ít loét tiêu hóa nặng hơn hoặc có xu hướng chảy máu. [31]

• Các thuốc giảm đau gây nghiện:

Nhóm thuốc này cung cấp thuốc giảm đau tuyệt vời cho đau sau phẫu thuật nghiêm trọng. Những khác biệt về dược động học giữa trẻ sơ sinh và người lớn nên được lưu ý trong khi dùng liều để tránh độc tính. Do hệ thống thận chưa hoàn chỉnh nên việc loại bỏ các chất chuyển hóa hoạt tính của morphine bị chậm lại và dẫn đến tích lũy. [32] Nguy cơ cao ngưng thở và thở chu kỳ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi 3 – 6 tháng đầu sau liều opioid nhỏ. Vì vậy, việc sử dụng opioid ở trẻ 2 – 3 tháng tuổi nên được thực hiện với việc theo dõi chặt chẽ các chức năng tim phổi. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh non tháng có thể có biểu hiện ức chế hô hấp lên đến 5 – 6 tháng tuổi sau khi dùng opioid. Các opioid mới hơn như fentanyl và sufentanyl cũng cho thấy sự chuyển hóa ở gan ở trẻ sơ sinh non tháng và trẻ sơ sinh đủ tháng. Việc sử dụng opioid được cho là an toàn ở trẻ em trên 1 tuổi và phù hợp với đau sau phẫu thuật nghiêm trọng. Đường tĩnh mạch thường được ưa thích hơn vì nó giúp giảm đau ngay lập tức và đáng tin cậy. Các đường dùng khác nhau của điều trị opioid là:

Đường uống:

Codeine là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất bởi đường này với giảm đau vừa phải, vì nó được coi là một thuốc giảm đau yếu và nó được xem là an toàn ở trẻ em trên 3 tuổi. Nó thường được kết hợp với acetaminophen với tỷ lệ 20:1, nghĩa là acetaminophen trong liều 10-15 mg/kg với codeine 0.5 mg/kg. Nó được chuyển hóa thành morphine làm giảm đau.

Đường tĩnh mạch:

Nó được ưa thích là đường dùng giảm đau trong giai đoạn ngay sau khi phẫu thuật vì nó giúp giảm đau ngay lập tức và vì đường uống không dùng được. Nhiều loại thuốc opioid có thể được dùng thông qua đường này như morphine, fentanyl, sufentanyl … Tuy thuốc chích theo cử thường được sử dụng, nhưng truyền tĩnh mạch liên tục và kiểm soát từ bệnh nhân hoặc điều dưỡng thì tốt hơn để đạt được hiệu quả giảm đau kéo dài và tránh những dao động trong nồng độ thuốc giảm đau trong huyết tương. Kỹ thuật giảm đau kiểm soát bởi bệnh nhân (PCA) này rất hiệu quả và có thể được sử dụng ở trẻ từ 6-7 tuổi sau khi được dạy đúng cách. Đối với trẻ nhỏ, điều dưỡng kiểm soát giảm đau đã trở nên phổ biến, trong đó điều dưỡng chăm sóc đứa trẻ xác định nhu cầu giảm đau và cho liều dùng. [33] Các thông số điển hình được sử dụng cho PCA với các thuốc được phổ biến trong Bảng 4:

Truyền tĩnh mạch / liên tục được cho là cải thiện chất lượng giấc ngủ nhưng cho thấy có những giai đoạn giảm thông khí và giảm oxy máu và có thể được thay thế bằng sự kết hợp của bolus PCA với việc sử dụng đều đặn liều NSAID hoặc paracetamol.

Tác dụng phụ của PCA ở bệnh nhân nhi:

Tỷ lệ tác dụng phụ của PCA ở trẻ em cao và có thể là do sự cần thiết phải tính toán chính xác các liều riêng biệt dựa trên trọng lượng hoặc diện tích bề mặt cơ thể và thay đổi dược động học của thuốc ở các độ tuổi khác nhau. Các biến chứng phổ biến nhất là ức chế hô hấp với tỷ lệ 0-1,1%. [34] Các chiến lược để giảm các biến chứng là xem xét định kỳ việc sử dụng PCA của đứa trẻ để có thể điều chỉnh thích hợp và bổ sung các thuốc bổ trợ để giảm liều của opioids như ketorolac, ketamine …

Kỹ thuật gây tê vùng (regional anaesthesia):

Các kỹ thuật gây tê vùng đã trở nên phổ biến trong điều trị đau sau mổ ở trẻ em vì chúng có tác dụng giảm đau tuyệt vời, giảm các yêu cầu về thuốc gây mê, đảm bảo giai đoạn hồi tỉnh không đau từ phòng mổ, giảm phản ứng tress và tránh các tác dụng bất lợi của thuốc gây nghiện. Các kỹ thuật gây tê vùng khác nhau thường được sử dụng cùng với gây mê tổng quát vì những đứa trẻ này không thể hợp tác. Các kỹ thuật khu vực khác nhau được sử dụng là gây tê tại chỗ, gây tê thần kinh khu vực và giảm đau theo trục thần kinh.

Gây tê tại chỗ (local anaesthesia)

Một số loại thuốc và phương pháp gây mê cục bộ mới đã được phát triển để loại bỏ nhu cầu tiêm vào da để gây ra hiệu ứng gây tê. Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA) là một ví dụ về sự kết hợp của lignocaine và prilocaine, làm giảm đáng kể cơn đau của chích tĩnh mạch cũng như các quy trình có liên quan đến chích kim khác ở trẻ nhỏ. [35, 36]

Iontophoresis là một kỹ thuật khác sử dụng một trường điện để dẫn thuốc gây tê cục bộ trong dạng ion tích điện của chúng qua lớp vỏ thượng tầng. Kỹ thuật này có thể làm giảm đau ở các mức độ sâu hơn với thời gian khởi phát ngắn hơn và thường dung nạp tốt.

Thuốc gây tê cục bộ phân tán trong liposome đã được sử dụng cho gây tê qua da cung cấp thuốc giảm đau hiệu quả với thời gian sử dụng ngắn hơn. [37]

Tiêm thuốc tê cục bộ vào da được sử dụng khi gây tê tại chỗ là không khả thi. Nó có thể được sử dụng để giảm đau tốt cho các thủ thuật nhỏ như chích tĩnh mạch, đặt catheter động mạch và cũng có thể được sử dụng để giảm đau sau mổ sau khi tiêm vào chỗ rạch da.

• Giảm đau trục thần kinh (Neuraxial Analgesia)

Nó bao gồm gây tê chùm đuôi ngựa, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống. Những thuốc này thường được sử dụng cùng với gây tê tổng quát để cung cấp thuốc giảm đau sau phẫu thuật tuyệt vời và sau mổ, do đó giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau mạnh và giảm phản ứng stress. Có một số khác biệt giải phẫu giữa trẻ sơ sinh và người lớn liên quan đến mức chấm dứt tủy sống (L3) và túi màng cứng (S2-S4) với chùm đuôi ngựa. Các kỹ thuật khác nhau là:

Gây tê chùm đuôi ngựa (Caudal Epidural)

Đây là một kỹ thuật tương đối an toàn và đơn giản để cung cấp các thuốc giảm đau trong mổ và hậu phẫu cho bụng trên và các phẫu thuật đáy chậu, trong đó thuốc tê tại chỗ được tiêm vào khoang ngoài màng cứng chùm đuôi ngựa. Thể tích thuốc gây tê có thể được tính từ công thức của Armitage phụ thuộc vào vị trí của phẫu thuật, ví dụ 0,5 ml/kg đối với vùng da phân bố thần kinh lưng-cùng (sacrolumbar dermatomes), 1 ml/kg đối với vùng da phân bố thần kinh thắt lưng và ngực dưới (lumbar and lower thoracic dermatomes) và 1,25 ml/kg đối với vùng da ngực giữa (mid thoracic dermatomes). Các thuốc gây tê cục bộ được sử dụng phổ biến là 0,25% bupivacaine, 0,2% ropivacaine…. và bổ sung các chất tá dược có thể kéo dài các tác dụng giảm đau như clonidin, dexmedetomidine, tramadol, butorphanol … [10, 11, 38, 39] Tác dụng phụ hiếm gặp và có thể bao gồm độc tính gây tê cục bộ hệ thống, chảy máu, bí tiểu, tổn thương dây thần kinh, chẹn thần kinh vận động và khiếm khuyết thần kinh.

Gây tê ngoài màng cứng (Epidural Analgesia)

Các bác sĩ gây mê có kinh nghiệm nên đặt catheter gây tê ngoài màng cứng để tránh các biến chứng. Truyền liên tục các thuốc gây tê cục bộ có nồng độ pha loãng có thể tiếp tục trong giai đoạn hậu phẫu để giảm đau. Y tá hoặc phụ huynh kiểm soát kỹ thuật giảm đau cũng có thể được sử dụng sau khi được đào tạo và giáo dục thích hợp.

Gây tê tủy sống (Spinal Analgesia)

Khoang dưới màng nhện cột sống thường được sử dụng để gây tê cho trẻ sơ sinh non tháng hoặc ở trẻ có nguy cơ cao. Kỹ thuật tê tủy sống kết hợp có thể được sử dụng để làm giảm đau hậu phẫu ở trẻ nhũ nhi.

Việc sử dụng siêu âm trong các loại gây tê vùng cho phép hình dung các cấu trúc giải phẫu và trực quan hóa giải pháp gây tê tại chỗ tiêm và do đó có thể giúp tạo ra giảm đau với việc sử dụng các loại thuốc thấp. Nó đã được tìm thấy là hữu ích trong việc hướng dẫn gây tê cùm đuôi ngựa và gây tê ngoài màng cứng vì sự uốn cong của xương cùng và đốt sống không hoàn chỉnh ở trẻ nhũ nhi. [40, 41]

• Các thuốc gây nghiện gây tê trục thần kinh (Neuraxial Opioids)

Các thuốc opioid như morphine, fentanyl và sufentanyl có thể được cung cấp thông qua gây tê ngoài màng cứng để cung cấp các thuốc giảm đau sau mổ không chẹn thần kinh vận động hoặc cảm giác. Tuy nhiên, cần tránh ở những trẻ sinh non và khi sử dụng, cần phải theo dõi chặt chẽ hô hấp và đo SpO2. Gần đây, việc sử dụng các opioid qua gây tê tủy sống đã được đặt câu hỏi do các biến chứng liên quan ít nghiêm trọng hơn như ngứa, buồn nôn, bí tiểu và giảm khả năng vận động. Các opioid qua gây tê tủy sống vẫn còn có ích trong các cuộc phẫu thuật rộng rãi với những cơn đau hậu phẫu đáng kể khi mà độ lan truyền của thuốc gây tê cục bộ không thể đạt được với liều cho phép. [45, 46]

• Thuốc phong bế thần kinh ngoại biên (Peripheral Nerve Blocks)

Các thuốc phong bế thần kinh ngoại biên đóng một vai trò quan trọng trong việc xử trí đau sau phẫu thuật ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi. Việc sử dụng các kỹ thuật catheter liên tục giúp kéo dài việc giảm đau trong giai đoạn hậu phẫu. [47-49] Việc sử dụng siêu âm giúp trong việc định vị các dây thần kinh ngoại vi và do đó các dây thần kinh này có thể bị phong bế với khối lượng thuốc gây tê cục bộ tối thiểu. Phong bế quanh nhãn cầu cho phẫu thuật đục thủy tinh thể sau khi gây mê bằng thuốc gây tê tổng quát có thể làm giảm đau kéo dài sau phẫu thuật. Các thuốc phong bế thần kinh ngoại biên thông thường được sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật ở trẻ em là phong bế đám rối thần kinh cánh tay, đám rối thần kinh thắt lưng, đám rối thần kinh đùi, đám rối thần kinh chậu … Phong bế quanh dương vật có thể cung cấp giảm đau rất tốt sau khi phẫu thuật dương vật. [51] Việc sử dụng các chất tá dược khác nhau đã được mô tả trong các gây tê trục thần kinh cũng có thể được sử dụng trong các gây tê này để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ.

KẾT LUẬN

Nói tóm lại, đau sau mổ cấp tính ở trẻ sơ sinh và trẻ em đáng được điều trị và hiệu quả là điều cần thiết để ngăn ngừa những thay đổi tâm lý dài hạn. Kiểm soát đau hiệu quả nên được cung cấp cho tất cả trẻ em ngay cả đối với các thủ thuật nhỏ ít đau để ngăn ngừa sự phát triển của sợ hãi và lo lắng. Việc đánh giá cẩn thận mức độ đau bằng cách sử dụng các hệ thống thang điểm đau đặc hiệu cho từng lứa tuổi là rất cần thiết để giảm đau hiệu quả. Sự phát triển các thuốc giảm đau hiệu quả hơn với các phản ứng phụ tối thiểu cho phép kiểm soát tốt hơn cơn đau sau phẫu thuật. Việc sử dụng phương pháp tiếp cận đa phương để xử trí cơn đau liên quan đến các can thiệp về nhận thức, hành vi, thể chất và dược là cần thiết để quản lý hiệu quả cơn đau ở trẻ em.