Bài viết Hướng dẫn của SOMANZ về tầm soát và xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ được dịch bởi Bác sĩ Hồ Hoàng Kim từ bài viết gốc: SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy
SOMANZ (Hiệp hội Y học Sản khoa Úc và New Zealand) đã viết một tài liệu cung cấp hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho việc tầm soát và chăm sóc phụ nữ bị nhiễm trùng huyết trong thai kỳ hoặc thời kỳ sau sinh. Hướng dẫn này dựa trên bằng chứng và kết hợp những thay đổi gần đây trong định nghĩa về nhiễm trùng huyết. Căn nguyên, đánh giá và điều trị các nguyên nhân nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, virus và không do nhiễm trùng được thảo luận. Cân nhắc về các mặt sản khoa liên quan đến điều trị gây mê và chăm sóc đặc biệt trong nhiễm trùng huyết cũng được chỉ ra. Một nhóm các bác sĩ đa ngành có kinh nghiệm trong tất cả các khía cạnh chăm sóc phụ nữ mang thai đã đóng góp vào việc xây dựng các hướng dẫn. Đây là bản tóm tắt điều hành về các hướng dẫn.
GIỚI THIỆU
Mặc dù tỷ lệ tử vong mẹ nói chung đã giảm ở Úc, tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm trùng huyết đã tăng từ 0,6 trên 100.000 người trong năm 2003– 2005 lên 0,8 trên 100.000 người trong năm 2008–2012.[1] Trong giai đoạn 2008–2012, nhiễm trùng huyết chiếm 11,4% số bà mẹ tử vong ở Úc.[1] Nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết beta (GAS – Group A beta haemolytic streptococcal) là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, dẫn đến 25% trường hợp tử vong mẹ do nhiễm trùng huyết ở cả Úc và Anh.[2] Ủy Ban tử vong giai đoạn chu sinh lần thứ chín: báo cáo về tử vong mẹ ở NZ [3] giữa năm 2006 và 2013 cho thấy 50% trường hợp tử vong do nhiễm trùng huyết có liên quan đến liên cầu nhóm A. Nhiễm trùng huyết tiếp tục là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ ở phụ nữ Thổ dân và Cư dân trên eo biển Torres.[1]
Tại Úc, Clinical Excellence Commission đã phát triển chương trình ‘Tiêu diệt nhiễm trùng huyết’ để giảm bớt kết quả xấu do nhiễm trùng huyết bằng cách cải thiện khả năng nhận biết và quản lý điều trị. [4] Một cách điều trị cụ thể của mẹ đã được tạo ra.[5] Nhiễm trùng huyết có thể phát sinh bất cứ lúc nào trong thai kỳ và thường liên quan đến sự chậm trễ trong chẩn đoán. Những thay đổi sinh lý bình thường của thai kỳ có thể che dấu những dấu hiệu ban đầu của nhiễm trùng huyết. [6,7] Người phụ nữ có một “máy theo dõi tưới máu cơ quan” duy nhất, đó là thai nhi. Người mẹ bị nhiễm trùng huyết có hoặc không kèm theo huyết động không ổn định có thể xuất hiện cùng với suy thai vì tuần hoàn tử cung – nhau thai không được điều hòa tự động.[8] Do đó, bất kỳ suy giảm tuần hoàn nào của người mẹ do nhiễm trùng huyết có thể dẫn đến suy giảm tưới máu thai nhi. Các kế hoạch quản lý cần phải xem xét đáp ứng miễn dịch bị thay đổi của người phụ nữ và các phản ứng sinh lý bị thay đổi trong thời kỳ mang thai.[9] Cũng cần xem xét tác động của tình trạng bệnh cũng như ảnh hưởng của việc điều trị đối với thai nhi. Sự phức tạp bổ sung của điều trị nhiễm trùng huyết ở phụ nữ cho con bú cũng cần được xem xét thích hợp.
Đây là những khuyến nghị của một nhóm làm việc đa ngành do Hiệp hội Sản khoa Úc và New Zealand (SOMANZ) triệu tập.
TÀI NGUYÊN & PHƯƠNG PHÁP
Các bằng chứng lâm sàng cho hướng dẫn này đã được các tác giả phân tích theo hệ thống GRADE (Đánh giá các khuyến nghị, phát triển và đánh giá). [10,11] Nguyên tắc theo dõi phát triển các hướng dẫn này bao gồm: (i) một hệ thống tổng quan các bằng chứng với ít nhất các tìm kiếm sau được triển khai: thư viện Cochrane, Medline và EMBASE; (ii) các tác giả thành lập một nhóm đa lĩnh vực; (iii) hỗ trợ tài chính cho quản lý do SOMANZ cung cấp. Không ai trong số các tác giả nhận được bất kỳ khoản bồi dưỡng tài chính trực tiếp nào cho thời gian phát triển hướng dẫn này. Khi có những quan điểm trái ngược nhau, ba tác giả (HR, LB và AM) đã xem xét chủ đề và đi đến thống nhất. Tất cả các tác giả xem xét các hướng dẫn cuối cùng.
ĐỊNH NGHĨA NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRONG THAI KỲ
Mặc dù có những tiến bộ đáng kể, sự hiểu biết về bệnh học của nhiễm trùng huyết vẫn chưa đầy đủ và hiện tại không có xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn vàng nào để xác nhận sự hiện diện của nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng huyết được định nghĩa rộng rãi là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do rối loạn điều hòa phản ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng.[12] Chính phản ứng rối loạn điều hòa này và rối loạn chức năng cơ quan sau đó phân biệt nhiễm trùng huyết với nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng có thể âm ỉ cho đến khi nhiễm trùng huyết tiến triển nặng, có thể xảy ra rất nhanh. Vì vậy, việc phát hiện sớm nhiễm trùng huyết là rất cần thiết để xử trí đa phương thức phù hợp nhằm đảm bảo kết quả tốt nhất cho mẹ và con. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể tiến triển thành sốc nhiễm trùng, suy đa phủ tạng và tử vong.
Sốc nhiễm trùng được định nghĩa là một tập hợp con của nhiễm trùng huyết trong đó các bất thường về tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong.[12] Gần đây hơn, Điểm SOFA (liên quan đến nhiễm trùng huyết) đã được chứng minh là hữu ích trong việc xác định những bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm trùng có khả năng phải nằm ICU (Đơn vị chăm sóc đặc biệt) kéo dài hoặc tử vong tại bệnh viện.[12,13] Điểm SOFA nhanh (qSOFA) có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân ngay tại giường bệnh chỉ bằng cách sử dụng thông tin lâm sàng.[14]
ĐỊNH NGHĨA NHIỄM TRÙNG HUYẾT CỦA SOMANZ
Nhận biết bệnh nhân nhiễm trùng huyết là điều tối quan trọng và là bước đầu tiên trong đánh giá và xử trí thích hợp. Lưu đồ trong Hình 1 tóm tắt các bước lâm sàng liên quan đến việc đánh giá và xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng qSOFA đã được sửa đổi cho sản khoa (omqSOFA) (Bảng 1). Điểm SOFA (omSOFA) được sửa đổi cho sản khoa nên được sử dụng để đánh giá tiếp theo, kỹ lưỡng hơn.
Điểm omqSOFA
qSOFA chỉ yêu cầu dữ liệu lâm sàng để đánh giá và do đó có thể được thực hiện nhanh chóng mà không cần đợi kết quả xét nghiệm sinh hóa hoặc xét nghiệm.[14] Ở bệnh nhân không mang thai, điểm này bao gồm: huyết áp tâm thu từ 100 mmHg trở xuống, nhịp hô hấp là 22/ phút hoặc lớn hơn và thay đổi tri giác; Điểm hôn mê Glasgow (GCS) nhỏ hơn [15]. Đối với mỗi biến hiện tại, điểm số 1 được tính dẫn đến phạm vi điểm số từ 0– 3. Điểm qSOFA lớn hơn hoặc bằng 2 có giá trị tiên đoán phân biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong bệnh viện cao hơn.[14] Tuy nhiên, dữ liệu mà điểm số thu được là hồi cứu và xác nhận trong một quần thể không đồng nhất, với độ tuổi trung bình là 61 năm, trong đó một nửa là nam giới. Việc loại suy cho phụ nữ mang thai và sau sinh cần được thực hiện một cách thận trọng.
| Bảng 1 Điểm qSOFA sửa đổi cho Sản khoa | ||
| Thông số | Điểm | |
| 0 | 1 | |
| HA tâm thu | ≥ 90 mmHg | < 90 mmHg |
| Nhịp thở | < 25 lần/ phút | ≥ 25 lần/ phút |
| Tri giác | Không thay đổi | Thay đổi |
Trạng thái cơ thể của phụ nữ sẽ ảnh hưởng đến một số biến trong qSOFA. Mang thai ảnh hưởng đáng kể đến huyết áp tâm thu nhưng không ảnh hưởng đến tốc độ hô hấp [15] hoặc tâm lý. Trong thời kỳ mang thai, mặc dù phụ nữ bình thường phát triển nhiễm kiềm hô hấp và nhiễm toan chuyển hóa bù, nhưng điều này không phải do tăng nhịp hô hấp.[15] Nhịp hô hấp cao hơn 25 nhịp thở/ phút, so với 22/ phút theo các tài liệu đã xuất bản, đã được thống nhất bởi ủy ban viết vì nó phù hợp với giới hạn được sử dụng trên biểu đồ quan sát thai sản.
| Các điểm chính 1 |
| • Sàn lọc nhiễm trùng huyết với điểm omqSOFA
• Bằng chứng về rối loạn chức năng cơ quan đích với điểm omSOFA • Sốc nhiễm trùng – biến chứng của nhiễm trùng huyết được chứng minh bằng việc cần dùng thuốc vận mạch và tăng lactate XẾP LOẠI: BẰNG CHỨNG TRUNG BÌNH |
Tần số thở được đánh giá kém trong thực hành lâm sàng thường quy.[16] Huyết áp tâm thu thường giảm 5-10 mmHg trong thai kỳ. [17] Hơn nữa, một số lượng đáng kể (khoảng 15%) dân số sản khoa sẽ có huyết áp tâm thu bình thường ở bất kỳ tuổi thai nào, dưới 100 mmHg và kết quả thai kỳ bình thường.[18]
Với những thay đổi này, một số sửa đổi được đề xuất đối với tiêu chuẩn qSOFA khi áp dụng cho thai kỳ: omqSOFA. Sử dụng omqSOFA (Bảng 1), nhiễm trùng huyết (phân biệt với nhiễm trùng) ở phụ nữ mang thai nên được xem xét khi có hai hoặc nhiều hơn các trường hợp sau:
• Huyết áp tâm thu từ 90 mmHg trở xuống
• Tần số hô hấp từ 25 lần/ phút trở lên
• Thay đổi tri giác (bất kỳ trạng thái nào khác ngoài ‘thức tỉnh’ trên biểu đồ quan sát của bà mẹ). GCS thường không được đánh giá chính thức như là một phần của các quan sát định kỳ tại các khoa sản.
Điểm omSOFA
Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết dựa trên sàng lọc, thì nên đánh giá rối loạn chức năng cơ quan đích.[12] Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là một sự thay đổi cấp tính trong tổng điểm SOFA ≥ 2 điểm do nhiễm trùng. Điểm SOFA cơ bản thường được giả định là 0 khi không có rối loạn chức năng cơ quan từ trước. Trong dân số nói chung, SOFA ≥ 2 có liên quan đến tỷ lệ tử vong chung là 10%, những dữ liệu này vẫn chưa được xác thực trong dân số sản khoa. Điểm SOFA, trong dữ liệu quan sát, được phát hiện là cao hơn đáng kể ở những phụ nữ mang thai tử vong so với những người sống sót trong cơ sở chăm sóc đặc biệt. [19,20] Tuy nhiên, điểm SOFA chưa được xác nhận thích hợp ở các nhóm dân số mang thai và sau sinh. Các nghiên cứu tồn tại cho đến nay là nhỏ, mang tính chất hồi cứu và được thực hiện trong các môi trường có nhiều thách thức về tài nguyên, có thể hạn chế khả năng ứng dụng của chúng nói chung.
| Bảng 2. Điểm SOFA sửa đổi cho Sản khoa | |||
| Thông số | Điểm số | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Hô hấp PaO2/FiO2 | ≥ 400 | 300 – <400 | < 300 |
| Đông máu Tiểu cầu (10^6 /l) | ≥ 150 | 100-150 | < 100 |
| Gan Bilirubin (μmol/l) | ≤ 20 | 20-32 | > 32 |
| Tim mạch MAP (mmHg) | ≥ 70 | < 70 | Dùng vận mạch |
| TKTW | Tỉnh | Thức khi gọi | Thức khi đau |
| Thận Creatinine (μmol/l) | ≤ 90 | 90-120 | > 120 |
FiO2: phân suất oxi hít vào; MAP: huyết áp động mạch trung bình; PaO2: áp suất riêng phần O2 trong máu động mạch
Hướng dẫn này khuyến nghị một số sửa đổi khi áp dụng điểm SOFA cho thai kỳ (omSOFA) như đã nêu (Bảng 2).
• Để chứng minh bằng chứng về rối loạn chức năng cơ quan đích, cần phải đạt được điểm ≥ 2. Do đó, điểm 3 hoặc 4 trong mỗi loại đã bị loại bỏ vì mục đích đơn giản hóa.
• Trong thời kỳ mang thai, nồng độ creatinin huyết thanh giảm đáng kể với mức bình thường là 35–80 μmol/ L.[21] Đối với các mục đích thực hành, điểm cắt creatinin huyết thanh đối với các điểm 0, 1 hoặc 2 đã được điều chỉnh thành < 90, 90– 120 hoặc > 120 μmol/ L, tương ứng.[22]
• Vì GCS không được đánh giá thường xuyên trên các khoa sản, nên phân loại hệ thống thần kinh trung ương đã được thay đổi để phản ánh các biểu đồ quan sát của bà mẹ trong việc sử dụng lâm sàng thường quy. Tỉnh sẽ được cho điểm 0, thức tỉnh bằng giọng nói là 1 và khi bị kích thích đau là 2. Bất kỳ điểm nào khác 0 hoặc ‘tỉnh’ sẽ kích hoạt đánh giá qua thang điểm GCS.
• Phụ nữ mang thai khỏe mạnh có thể có huyết áp trung bình dưới 70 mmHg. Do đó, điểm SOFA nên được hiểu theo bối cảnh huyết áp trước khi mắc bệnh của người phụ nữ.
ĐỊNH NGHĨA CỦA SOMANZ VỀ SHOCK NHIỄM TRÙNG
Nếu nhiễm trùng huyết tiến triển, có thể xảy ra sốc nhiễm trùng và điều này có liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong so với nhiễm trùng huyết đơn thuần.[23] Các tiêu chuẩn lâm sàng được xác nhận để xác định sốc nhiễm trùng ở bệnh nhân không mang thai bao gồm:
• Hạ huyết áp cần điều trị bằng thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình 65 mmHg hoặc cao hơn (mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ) và
• Lactate huyết thanh lớn hơn 2 mmol/ L sau khi hồi sức dịch đầy đủ.[24]
Không có thay đổi nào được thực hiện đối với các định nghĩa này đối thai kỳ.
Protein phản ứng C (CRP) chưa được nêu trong định nghĩa hiện tại. Nó thiếu độ nhạy và rất dễ thay đổi trong thai kỳ và không nên được sử dụng để xác định hoặc chẩn đoán nhiễm trùng huyết.[21] Sốt, mặc dù hữu ích trong việc xác định bệnh nhân mang thai nghi ngờ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng huyết, cũng không được đưa vào, vì nó thiếu độ nhạy [25] (xem phần sốt phía dưới).
Do sinh lý người mẹ dần trở lại bình thường sau sinh, chúng tôi khuyến nghị định nghĩa nhiễm trùng huyết sau sinh giống như đối với bệnh nhân không mang thai sau tuần đầu sau sinh.
Sốt trong thai kỳ
Trong một đánh giá toàn diện có hệ thống và phân tích tổng hợp về sốt trong thai kỳ ở người và các tác động đến sức khỏe con cái, Dreier và cộng sự đã báo cáo sự gia tăng tỷ lệ thai nghén bị dị tật ống thần kinh ở những bà mẹ bị sốt trong ba tháng đầu, hoặc theo khái niệm (tỷ lệ chênh lệch gộp (OR) là 2,9, khoảng tin cậy 95% (CI) 2,22–3,79). Hở hàm ếch cũng phổ biến hơn ở những bà mẹ bị sốt trong giai đoạn sớm thai kỳ (OR 1,94, KTC 95% 1,35–2,79). Dị tật tim bẩm sinh có liên quan yếu với sốt sớm ở mẹ trong thời kỳ đầu mang thai (OR 1,54, KTC 95% 1,37-1,74). Không thấy ảnh hưởng của sốt đối với nguy cơ sẩy thai, thai chết lưu hoặc sinh non.
| Điểm chính 2 |
| • Sốt có thể làm tăng nguy cơ mắc các bất thường bẩm sinh
• Thuốc hạ sốt như paracetamol, có thể có lợi trong việc giảm các kết cục bất lợi cho thai kỳ XẾP LOẠI: CHẤT LƯỢNG BẰNG CHỨNG THẤP |
Các nghiên cứu trên người dường như khác với các nghiên cứu trên động vật khi không có mối quan hệ giữa liều lượng và phản ứng. Ở những động vật có ghi nhận nhiệt độ cao hơn 2°C có nguy cơ gây quái thai cao hơn.[27] Trong các nghiên cứu trên người, việc phụ thuộc vào nhiệt độ tự báo cáo có thể dẫn đến kết quả không chính xác.[26]
Rất ít nghiên cứu có sẵn để ghi lại kết quả phát triển về lâu về dài của trẻ sơ sinh bị sốt trong thai kỳ. Trong nghiên cứu CHARGE (Rủi ro tự kỷ ở trẻ em do di truyền và môi trường), [28] bà mẹ có con được chẩn đoán mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ (ASD) hoặc chậm phát triển (DD) được hỏi hồi cứu, 2–5 năm sau khi mang thai, liệu họ có bị hay không bị cảm cúm hoặc sốt trong thai kỳ. Cả ASD và DD đều không liên quan đến bệnh cúm tự báo cáo trong thai kỳ. Tuy nhiên, cả ASD và DD đều liên quan đến báo cáo sốt khi mang thai (OR 2,12, KTC 95% 1,17–3,84 và OR 2,50, KTC 95% 1,20–5,20 tương ứng). Con của những bà mẹ dùng thuốc hạ sốt có nguy cơ mắc ASD thấp hơn (OR 1,30, KTC 95% 0,59–2,84) so với những người không dùng thuốc (OR 2,55, 95% 1,30–4,99).
Nên thận trọng khi sử dụng aspirin liều cao và các thuốc kháng viêm không steroid trong tam cá nguyệt thứ ba do nguy cơ đóng ống động mạch thai nhi sớm.[29] Cần cân nhắc các thuốc thay thế.
Bệnh nguyên của nhiễm trùng huyết
Mặc dù vi khuẩn phổ biến nhất trong bệnh nguyên, nhiễm trùng huyết cũng có thể do virus và các nguyên nhân khác (Bảng 3). Một số tình trạng không nhiễm trùng có thể giống nhiễm trùng huyết và cần được các bác sĩ lâm sàng xem xét (Bảng 4).
| Bảng 3. Các nguyên nhân nhiễm trùng huyết trong thai kỳ và hậu sản | |
| Nhiễm trùng | Tác nhân |
| Vi khuẩn
Thường gặp |
|
| Vi khuẩn
Ít thường gặp |
|
| Virus |
|
Các đánh giá trong nhiễm trùng huyết
Bệnh nhân sản khoa bị nhiễm trùng có thể có các triệu chứng không đặc hiệu và cần phải tầm soát sớm để loại trừ nhiễm trùng nặng. [30] Đơn vị sản phụ cần đảm bảo các quan sát được ghi lại trên biểu đồ dành riêng cho thai phụ cho tất cả bệnh nhân sản khoa và sau sinh.[31] Việc sử dụng các biểu đồ này đã được chứng minh là có hiệu quả phát hiện sớm hơn và do đó điều trị kịp thời phụ nữ mang thai hoặc sau sinh đang phát triển tình trạng nguy kịch.[32]
| Điểm chính 3 |
| • Tử vong mẹ liên quan đến nhiễm trùng huyết thường gặp nhất do Liên cầu nhóm A gây ra
• Escherichia coli là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm vi khuẩn ở mẹ • Xem xét các tình trạng không do vi khuẩn và không nhiễm trùng có thể giống bệnh cảnh nhiễm trùng huyết XẾP LOẠI: CHẤT LƯỢNG BẰNG CHỨNG CAO |
Một khi nghi ngờ nhiễm trùng, nên bắt đầu điều trị và làm sáng tỏ nguồn gốc và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết qua bệnh sử, khám và điều tra. Các cuộc tầm soát nhằm xác định căn nguyên và phân tầng nguy cơ của nhiễm trùng huyết cũng như tổ chức chăm sóc thai phụ trong khu vực lâm sàng thích hợp nhất. Nhiễm trùng huyết trong thời kỳ mang thai sẽ yêu cầu các cuộc thăm khám bà mẹ như chi tiết dưới đây và đánh giá tình trạng sức khỏe của thai nhi bằng đo tim thai (CTG) và/ hoặc siêu âm. Bảng 5 liệt kê các thăm khám đầu tiên được thực hiện trong nhiễm trùng huyết, những thay đổi có thể xảy ra trong nhiễm trùng huyết và phạm vi tham chiếu thai kỳ bình thường nếu khác với trạng thái không mang thai. Hai cân nhắc quan trọng như sau.
• Hai mẫu cấy máu ngoại vi nên được thực hiện ngay lập tức và tuần tự nếu có thể trước khi dùng kháng sinh. Việc lấy mẫu không được trì hoãn việc điều trị kháng sinh. Việc nuôi cấy cũng nên được lấy từ tất cả các đường catheter mạch máu (cấy máu qua catheter) và bất kỳ nguồn lây nhiễm tiềm ẩn nào khác. Xác định nguyên nhân của bệnh nhiễm trùng sẽ cho phép xác định mục tiêu của liệu pháp kháng sinh.
• Khí máu động mạch nên được thực hiện để xác định sự hiện diện của tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 máu, tình trạng chuyển hóa và mức lactate. Nồng độ lactate tăng cao là một dấu hiệu của tình trạng giảm tưới máu mô với giá trị lớn hơn 2 mmol/ L có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong thai kỳ. [24] Vị trí lấy mẫu không ảnh hưởng đến kết quả lactate huyết thanh (ví dụ động mạch, tĩnh mạch hoặc mao mạch [33]). Nếu không thể lấy được lactate động mạch, có thể lấy lacate tĩnh mạch.
| Bảng 4. Các bệnh lý không nhiễm trùng giả nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân thai sản | |
| Bệnh lý | Lâm sàng trên thai phụ |
| Thuyên tắc phổi | Tụt HA, thở nhanh, nhịp nhanh, sốt nhẹ |
| Thuyên tắc ối | Tụt HA, tim nhanh, xuất huyết |
| Viêm tụy cấp | Sốt, ói, buồn nôn, đau bụng cấp |
| Gan thâm nhiễm mỡ cấp trên thai phụ | Mệt mỏi, nôn và buồn nôn, đau bụng, vàng da, lú lẫn tri giác |
| Tác dụng phụ thuốc, sốt do thuốc | Tụt HA, nhịp chậm tương đối, rash da, phù mạch, sốt |
| Viêm gan cấp do thuốc/ virus | Vàng da, buồn nôn, đau bụng, tri giác thay đổi |
| Suy thượng thận cấp | Yếu, mệt mỏi, tụt HA, sốt, ói, bồn chồn |
| Suy tuyến yên cấp | Tụt HA, nhịp chậm tương đối, mất sữa, đa niệu, khát nhiều |
| Các bệnh tự miễn | Sốt nhẹ, rash, viêm khớp, mắt và miệng khô, loét miệng, chẩn đoan huyết thanh |
| Xuất huyết ẩn do thai ngoài | Tụt HA, nhịp nhanh, sốt nhẹ |
| Bệnh ác tính di căn | Sốt nhẹ, sụt cân |
| Huyết khối vung chậu | Đau hạ vị, sốt nhẹ |
| Phản ứng truyền máu | Sốt cao, run, loạn nhịp tim, tụt HA, rash da, tim nhanh, thở nhanh, xuất huyết, tiểu máu |
Các cuộc thăm dò bổ sung có thể được yêu cầu tùy thuộc vào kết quả điều tra ban đầu và nguồn lây nhiễm có thể xảy ra. Khảo sát hình ảnh thích hợp không được ngưng chỉ vì bệnh nhân là phụ nữ đang mang thai. Mối quan tâm về việc phơi nhiễm bức xạ đối với thai nhi đang phát triển của bệnh nhân hoặc mô vú đang tăng sinh của người mẹ cần được cân bằng với nhu cầu chụp ảnh lâm sàng.[34]
| Bảng 5. Các khuyến cáo thăm dò đầu tay trên thai phụ nghi ngờ nhiễm trùng huyết | |
| Các hoạt động thăm dò | Khoảng tham chiếu trên thai phụ |
| Cấy máu:
• Ít nhất hai mẫu, trước khi bắt đầu dùng kháng sinh, miễn là không bị chậm trễ. • Lấy mẫu từ các vị trí khác nhau • Các mẫu nuôi cấy cũng nên được lấy từ các dụng cụ IV |
|
| Những mẫu cấy khác:
• Lấy mẫu cấy của các vị trí bổ sung theo chỉ định lâm sàng và càng sớm càng tốt ○ ví dụ như MCS nước tiểu, phết tăm bông vết thương – rạch tầng sinh môn, phết nhau thai, dịch ối, cấy đờm, hút / phết dịch mũi họng, dịch não tủy, phết dịch âm đạo, cấy phân |
|
| Khí máu động mạch
• Phát hiện nhiễm toan, giảm oxy máu, lactate như bên dưới |
PaO2 (khoảng tham chiếu): Tam cá nguyệt đầu tiên: 93–100 mmHg, tam cá nguyệt thứ 2: 90–98 mmHg, tam cá nguyệt thứ 3: 92–107 mmHg.
PaCO2 (khoảng tham chiếu): 25–33 mmHg, pH động mạch: 7.4–7.47, HCO3: 16–22 mmol/ L |
| Lactate:
• Mức độ tăng cao trong nhiễm trùng huyết liên quan đến giảm tưới máu mô và có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do nhiễm trùng huyết |
0.6–1.8 mmol/L |
| Số lượng tế bào máu | Số lượng bạch cầu: 6–17 × 109 / L (có thể tăng lên 9–15 × 109 /L ngay sau sinh). Steroid cũng làm tăng số lượng bạch cầu |
| Các xét nghiệm đông máu | Không thay đổi |
| Creatinin urê và chất điện giải:
• Đo lúc ban đầu và cho đến khi bệnh nhân cải thiện, tăng cao creatinine là một dấu hiệu của nhiễm trùng huyết nặng |
Creatinine thay đổi theo tuổi thai (khoảng tham chiếu): tam cá nguyệt thứ nhất: 35– 62 μmol/ L, tam cá nguyệt thứ 2: 35–71 μmol/ L, tam cá nguyệt thứ 3: 35–80 μmol/ L |
| Xét nghiệm chức năng gan
• Xét nghiệm ban đầu, có thể tăng cao nếu nguồn nhiễm trùng huyết từ gan hoặc nhiễm trùng quanh gan • Có thể tăng cao do sốc nhiễm trùng ảnh hưởng đến lưu lượng máu ở gan và sự trao đổi chất |
AST 3–33 U/L, ALT 2–33 U/L, Alkaline Phosphatase 17–229 U/L GGT 2–26 U/L, Bilirubin toan phần 1.7– 19 μmol/L. |
| CXR | |
| Tim thai/ siêu âm thai | Tim thai không ổn định nghi ngờ tưới máu nhau không đầy đủ và có thể phản ánh tình trạng giảm tưới máu cơ quan mẹ hoặc nhiễm trùng huyết trong tử cung |
Điều trị trong giờ vàng
Điều trị nên được bắt đầu ngay khi có thực tế – lý tưởng nhất là trong giờ đầu tiên (‘giờ vàng’) khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết. Điều trị theo kinh nghiệm nên bao gồm hồi sức dịch, điều chỉnh tình trạng thiếu oxy và kháng sinh (kháng sinh hoặc kháng vi-rút nếu thích hợp). Việc kiểm soát nguồn bệnh, xem xét khu vực chăm sóc thích hợp cũng như điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cũng cần được xem xét.
| Điểm chính 4 |
| • Quan sát của bà mẹ nên được ghi lại trên các biểu đồ quan sát dành riêng cho bà mẹ
• Cấy máu và các bệnh phẩm khác nên được lấy trước khi dùng kháng sinh: ĐIỀU NÀY KHÔNG NÊN trì hoãn việc điều trị. • Các phạm vi tham chiếu cụ thể cho thai kỳ nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể để giải thích các thăm dò cận lâm sàng • Hình ảnh, nếu có chỉ định, không nên ngưng chỉ vì bệnh nhân đang mang thai hoặc cho con bú XẾP LOẠI: BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG CAO |
Hồi sức dịch
Trong hầu hết các trường hợp, điều trị ban đầu của tình trạng hạ huyết áp trong nhiễm trùng huyết là truyền dịch. Hồi sức dịch là rất quan trọng trong nhiễm trùng huyết để tối ưu hóa khối lượng tuần hoàn và cải thiện huyết áp cũng như tưới máu mô. Dịch được ưu tiên để hồi sức là dịch tinh thể đẳng trương (thường là nước muối sinh lý 0,9%). Máu cũng có thể được sử dụng để thay thế dịch nếu có bằng chứng mất máu hoặc thiếu máu nghiêm trọng. Nếu, mặc dù đã được hồi sức bằng dịch (1–2 L), áp lực động mạch trung bình và các chỉ số khác không cải thiện, thì việc chăm sóc tích cực sẽ cần được tăng cường. Thuốc co mạch có thể được yêu cầu; [35] xem phần “Các vấn đề chăm sóc đặc biệt” bên dưới.
Điều trị cho nhiễm trùng huyết do vi trùng
Khi nghi ngờ nguồn vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết trong thai kỳ hoặc sau sinh, điều trị kịp thời bằng kháng sinh trong vòng một giờ là rất quan trọng. Tỷ lệ tử vong của bà mẹ có thể tăng 8% nếu chậm trễ sử dụng thuốc kháng sinh mỗi giờ. [36] Sau các nguyên tắc quản lý kháng sinh được khuyến nghị ở cả Úc và New Zealand, việc lựa chọn kháng sinh cần phù hợp với tình trạng nhiễm trùng nghi ngờ, đồng thời giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ và giảm sự xuất hiện của tình trạng đề kháng kháng sinh. [37,38]
Một tham vấn bác sĩ sản khoa và một bác sĩ có kinh nghiệm trong việc xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ nên tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân mang thai hoặc sau sinh kể từ khi được chẩn đoán hoặc nhận biết nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, không nên trì hoãn việc thăm dò, đánh giá và điều trị trong khi chờ ý kiến của chuyên gia. Khi đã xác định được nguồn nhiễm gây nhiễm trùng huyết, ưu tiên kiểm soát nguồn nhiễm và có thể bao gồm dẫn lưu áp xe hoặc chấm dứt thai kỳ.
Khi điều trị cho phụ nữ bị ức chế miễn dịch, bác sĩ nên tham gia vào việc đưa ra quyết định càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán hoặc nhận biết nhiễm trùng huyết. Điều này không nên trì hoãn việc điều trị bằng kháng sinh. Phụ nữ có thể bị ức chế miễn dịch bằng thuốc điều hòa miễn dịch để cấy ghép tạng đặc, bệnh ác tính hoặc bệnh tự miễn; nhiễm trùng mãn tính bao gồm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người hoặc các bệnh đồng mắc đáng kể như tiểu đường.
Điều trị nhiễm trùng huyết chưa rõ nguồn nhiễm
Bảng 6 tóm tắt các khuyến nghị về điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Các mô hình kháng thuốc kháng sinh và thực hành tại địa phương sẽ khác nhau, vì vậy điều quan trọng là phải tìm lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa địa phương càng sớm càng tốt. Liệu pháp nên được tinh chỉnh vì kết quả nuôi cấy và hình ảnh xác định nguồn gốc của nhiễm trùng huyết và các tác nhân vi sinh thủ phạm của nó.
ETG (Hướng dẫn Trị liệu bằng kháng sinh điện tử) trên toàn nước Úc có tại URL sau: https://tgldcdp.tg.org.au/guide Line? GuidelinePage = Antibiotic & frompage = etgcomplete.
Điều trị nhiễm trùng huyết do tác nhân vi rút – cúm
Thuốc ức chế Neuraminidase được khuyến cáo để điều trị cúm.[39] Oseltamivir (liều điều trị: 75 mg viên nang hai lần mỗi ngày trong năm ngày) có nhiều dữ liệu về an toàn sản khoa hơn zanamivir và là tác nhân được lựa chọn trong thai kỳ. [40] Có tỷ lệ truyền qua nhau thai thấp, ước tính khoảng từ 1 đến 14% nồng độ ở mẹ trong các nghiên cứu truyền dịch ex vivo.[41] Trong bối cảnh đại dịch cúm H1N1, điều trị kháng vi rút sớm (bắt đầu < 2 ngày) ở phụ nữ mang thai có liên quan đến việc giảm 84% số lần nhập viện ICU.[42]
| Bảng 6. Các khuyến cáo kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng huyết không rõ nguồn gốc | ||
| Chiến lược KS tại Úc và New Zealand | Thay thế khi dị ứng Penicillin | |
| NTH từ cộng đồng (không rõ nguồn) |
|
|
| NTH bệnh viện (không rõ nguồn) |
|
Nặng: ciprofloxacin 400 mg IV 8 giờ mỗi lần CỘNG vancomycin 25– 30 mg/ kg IV |
| Xem xét cúm | Oseltamivir 75 mg BD hoặc Zanamivir hít nhát (mỗi lần 5 mg) hai lần mỗi ngày trong năm ngày | |
Dự phòng thuyến tắc huyết khối
Cả thai kỳ và nhiễm trùng huyết đều là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với huyết khối tĩnh mạch.[43] Vì vậy, việc phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch là cực kỳ quan trọng. Heparin không phân đoạn (UH) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) đã được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ và đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng lớn là có hiệu quả trong việc phòng ngừa huyết khối tắc mạch.[44]
Xem xét thuốc cho thai phụ và cho con bú
Mặc dù hầu hết các loại thuốc kháng sinh được tìm thấy trong sữa mẹ của phụ nữ đang cho con bú, nhưng liều lượng tương đối cho trẻ sơ sinh nói chung là nhỏ. Trẻ sơ sinh bú sữa mẹ cần được theo dõi các tác dụng phụ như tiêu chảy, nôn trớ, phát ban hoặc tưa miệng khi mẹ đang điều trị bằng kháng sinh.
Vui lòng tham khảo ETG để được tư vấn về việc sử dụng kháng sinh ở các bà mẹ cho con bú, URL: https: //tgldcdp.tg.org.au.acs. hcn.com.au/quicklinks?type=Pregnancyandbreastfeeding.
| Điểm chính 5 |
| • Bắt đầu hồi sức dịch ngay lập tức
• Thực hiện liệu pháp theo kinh nghiệm ngay lập tức, tốt nhất là trong vòng một giờ • Điều chỉnh sang dùng kháng sinh thích hợp khi xác định được nguồn nhiễm trùng huyết • Điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối nên được xem xét cho tất cả phụ nữ • Xem xét tác động của thuốc kháng sinh đối với thai kỳ và cho con bú XẾP LOẠI: BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH |
Thời điểm sinh sẽ được xác định bởi: (i) sự hiện diện của nhiễm trùng huyết trong lòng tử cung; (ii) bản chất của nhiễm trùng huyết ở mẹ và đáp ứng với các nỗ lực hồi sức ban đầu; và (iii) tuổi thai và tình trạng thai nhi.
Trong trường hợp nhiễm trùng huyết trong lòng tử cung, việc chấm dứt thay kỳ luôn phải được xem xét bất kể tuổi thai. Corticosteroid nên được xem xét đối với sự trưởng thành phổi của thai nhi nhưng quyết định này cần được cân bằng với sự khẩn cấp của việc sinh.[45]
Nhiễm trùng huyết trong lòng tử cung nên được nghi ngờ khi mẹ bị sốt, vỡ ối hoặc các thủ thuật trong tử cung gần đây như chọc dò nước ối, nhịp tim mẹ nhanh [46], nhịp tim nhanh của thai nhi, đau tử cung hoặc tiết dịch âm đạo khó chịu. Mặc dù sự khởi phát của viêm màng đệm có thể không cụ thể và ngấm ngầm, nhưng tình trạng xấu đi nhanh chóng có thể xảy ra.
Trong các trường hợp nhiễm trùng huyết ngoài tử cung, nên cân nhắc các nỗ lực điều trị nhiễm trùng huyết cho mẹ và kéo dài thời gian mang thai khi thai đủ tháng, mặc dù có thể chấm dứt thai kỳ như một biện pháp nỗ lực cải thiện hồi sức cho mẹ. Nên theo dõi sức khỏe của thai nhi trong thời gian mẹ bị nhiễm trùng huyết bằng phương pháp phù hợp với thai kỳ nhất.
Vai trò của bác sĩ gây mê trong xử trí nhiễm trùng huyết ở mẹ
Vai trò của bác sĩ gây mê trong việc xử trí nhiễm trùng huyết ở mẹ bao gồm:
• Hồi sức ban đầu và ổn định bệnh nhân
• Chuyển bệnh nhân (đến khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc chăm sóc đặc biệt)
• Chăm sóc nội khoa trong khi sinh
• Gây mê để điều trị phẫu thuật nhiễm trùng huyết
Vận chuyển bệnh nhân
Đội ngũ vận chuyển phải có kinh nghiệm trong việc đảm bảo đường thở, thông khí, hồi sức và các quy trình cấp cứu dự kiến khác. Việc bàn giao toàn diện nên diễn ra tại cơ sở tiếp nhận. Trách nhiệm chuyển việntrong và giữa các bệnh viện thường thuộc về bác sĩ gây mê để cung cấp Tiêu chuẩn chăm sóc như được nêu trong tài liệu chuyên môn của Trường Cao đẳng Gây mê Úc và New Zealand, Hướng dẫn Vận chuyển Bệnh nhân bệnh nặng PS52 (2015). Các hướng dẫn này nêu rõ, ‘mức độ chăm sóc được cung cấp trong quá trình vận chuyển phải nhằm mục đích ít nhất là tương đương tại điểm chuyển tuyến và phải chuẩn bị cho bệnh nhân nhập viện các dịch vụ tiếp nhận’.[47]
| Điểm chính 6 |
| • Theo dõi tình trạng khỏe mạnh của thai nhi trong thời gian mẹ bị nhiễm trùng huyết bằng phương pháp thích hợp
• Nếu phải sinh non, tiêm corticosteroid cho thai nhi: nhiễm trùng huyết không phải là chống chỉ định • Viêm màng đệm có thể ngấm ngầm và cần chấm dứt thay XẾP LOẠI: BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH |
Gây tê tủy sống
Nhiễm trùng huyết cơ bản là một yếu tố nguy cơ cho các biến chứng nhiễm trùng của gây tê vùng. Mối quan tâm lớn nhất là nhiễm trùng quanh cột sống và tủy sống, biểu hiện như viêm màng não hoặc chèn ép dây thứ phát sau hình thành áp xe với khả năng thiếu hụt thần kinh vĩnh viễn. Rất khó để định lượng chính xác nguy cơ nhiễm trùng sau khi giảm đau thần kinh và gây mê do sự khác biệt lớn về tỷ lệ được báo cáo trong y văn; Từ một tỷ lệ ước tính của áp xe tủy sống/ ngoài màng cứng sau khi giảm đau ngoài màng cứng là 1 trường hợp vào năm 1930 đến 1,1 trường hợp nhiễm trùng trên 100.000 ca phong bế thần kinh.[48] Tuy nhiên, gây tê ngoài màng cứng có nguy cơ biến chứng nhiễm trùng cao hơn so với kỹ thuật tê tủy sống.[49]
Mặc dù nguy cơ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương thấp, có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nào, quyết định tiến hành phong bế thần kinh ở bệnh nhân sốt hoặc bệnh nhân nhiễm trùng phải được cân nhắc cẩn thận và đưa ra từng trường hợp cụ thể. [50–52]
• Trừ những trường hợp đặc biệt nhất, không nên thực hiện phong bế thần kinh trung ương ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng toàn thân không được điều trị.
• Bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng toàn thân có thể được gây tê tủy sống một cách an toàn, với điều kiện liệu pháp kháng sinh thích hợp được bắt đầu trước khi chọc dò màng cứng và bệnh nhân có đáp ứng với điều trị; việc đặt catheter ngoài màng cứng hoặc trong khoang vẫn còn nhiều tranh cãi.
• Gây tê tủy sống có thể được thực hiện một cách an toàn ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn thoáng qua mức độ thấp sau khi chọc dò màng cứng.
Gây mê toan thân
Bệnh nhân sản khoa nhiễm trùng thường có biểu hiện không ổn định về huyết động và có nhu cầu oxy chuyển hóa lớn hơn (không chỉ do mang thai). Trong thực tế, các vấn đề liên quan đến việc gây mê bao gồm:
• A – Đường thở: trì hoãn làm rỗng dạ dày làm tăng nguy cơ trào ngược và hít sặc. Khuyến cáo rằng phụ nữ được chỉ định trước khi điều trị dự phòng kháng acid kháng histamine kết hợp (ví dụ như ranitidine sủi bọt 150 mg). Khởi mê nhanh cũng được khuyến khích.
• B – Thở: Khuyến cáo phụ nữ được cung cấp oxy đầy đủ trước khi khởi mê. Khả năng giảm dữ trữ chức năng với sự không phù hợp thông khí/ tưới máu tăng lên. Các chiến lược thông khí được khuyến nghị để duy trì oxy và giảm thiểu tổn thương phổi nên được áp dụng.
• C – Tuần hoàn: Nên tránh chèn ép động mạch chủ bằng cách nghiêng tử cung một bên, đảm bảo hồi sức đủ dịch bao gồm sử dụng các chế phẩm máu thích hợp và nếu cần, hỗ trợ co bóp. Thuốc chủ vận alpha adrenergic (đặc biệt là noradrenaline) là những thuốc được lựa chọn để duy trì dòng chảy máu tại tử cung.
| Điểm chính 7 |
| • Phong bế thần kinh ở phụ nữ bị nhiễm trùng huyết không được điều trị có liên quan đến tăng biến chứng
• Phụ nữ nhiễm trùng huyết tăng khả bất ổn huyết động khi gây mê XẾP LOẠI: CHẤT LƯỢNG BẰNG CHỨNG THẤP |
Nhập ICU
Hồi sức ban đầu đầy đủ và điều trị nhiễm trùng huyết có thể giúp ổn định và ngăn ngừa sự tiến triển và xấu đi, tránh nhu cầu chăm sóc đặc biệt. Tuy nhiên, như đã nêu, cần sớm cân nhắc việc thiết lập địa điểm chăm sóc thích hợp nhất cho những phụ nữ này. Các chỉ định nhập ICU sẽ khác nhau tùy thuộc vào nguồn lực và chuyên môn của địa phương. Tốt hơn hết là nên có ý kiến và/ hoặc nhập ICU trước khi phát triển các biến chứng nặng như suy cơ quan hoặc biến chứng của sốc. Nếu có bất kỳ mối lo ngại nào về mặt lâm sàng thì cần cân nhắc sớm việc nâng cấp mức độ chăm sóc. Bảng 7 đưa ra các thuật ngữ chung khi cần lấy ý kiến của ICU và việc nhập vào ICU.
| Các điểm chính 8 |
| • Liên lạc với ICU khi có bằng chứng về rối loạn chức năng cơ quan, hạ huyết áp hoặc tổn thương tim mạch
• Sự tham gia sớm của ICU được ưu tiên và khuyến khích • Chỉ định nhập ICU khác nhau dựa trên nguồn lực và kinh nghiệm địa phương XẾP LOẠI: BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP |
| Bảng 7. Chỉ định nhập ICU | |
| Các chỉ định | Các dấu hiệu và quan sát |
| Tim mạch tiến triển xấu | Hạ huyết áp, tuần hoàn không ổn định, thở nhanh trầm trọng hơn, tình trạng thiếu oxy trầm trọng hơn, tăng nhu cầu oxy |
| Dấu chứng suy cơ quan | Tình trạng tâm thần thay đổi, thiểu niệu, tăng urê và creatinin, khác như rối loạn đông máu, tăng bạch cầu, rối loạn chức năng gan nặng hơn |
| Bằng chứng giảm tưới máu mô
Các dấu hiệu lâm sang trầm trọng khác. |
Nhiễm acid lactic/ toan chuyển hóa, dấu hiệu tưới máu mô kém, dấu hiệu tưới máu nhau thai không đầy đủ |
